HIAE/Einstein - Hospital Israelita Albert Einstein (SP) — Prova 2023
Paciente do sexo masculino, 62 anos, pardo, é levado ao pronto-socorro por apresentar fala enrolada e dificuldade para andar há 1 hora. Esposa conta que o marido é hipertenso, mas faz tratamento irregular porque acha que o remédio deixa ele tonto. Nega outras comorbidades. Ao exame físico, apresenta-se em regular estado geral, desorientado, PA: 198 × 130 mmHg, confirmada em duas medidas, FC: 124 bpm, eupneico, afebril, corado e hidratado. O exame neurológico mostrou hemiplegia à direita com desvio de rima. Tomografia sem sinais de sangramento. Entre as opções abaixo, a melhor conduta imediata é:
AVC isquêmico agudo + PA 198x130 mmHg + sem sangramento → Controlar PA com anti-hipertensivo IV titulável (Nitropussiato) antes de considerar trombólise.
Em um paciente com AVC isquêmico agudo e hipertensão severa (PA > 185/110 mmHg), a conduta imediata é reduzir a pressão arterial de forma controlada para níveis seguros antes de considerar a trombólise. Agentes intravenosos de ação rápida e tituláveis, como o nitroprussiato, são preferíveis para evitar quedas bruscas e imprevisíveis da PA, que podem piorar a isquemia cerebral.
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) isquêmico agudo é uma emergência médica que requer reconhecimento e tratamento rápidos para minimizar o dano cerebral. A hipertensão é um fator de risco importante para o AVC e frequentemente está presente na fase aguda, podendo ser uma resposta fisiológica à isquemia cerebral ou uma emergência hipertensiva preexistente. O manejo da pressão arterial no AVC isquêmico agudo é complexo e depende da elegibilidade para trombólise. Se o paciente for candidato à trombólise com rt-PA, a pressão arterial deve ser reduzida cuidadosamente para níveis abaixo de 185/110 mmHg antes do início do tratamento e mantida nesses níveis. Se o paciente não for candidato à trombólise, a redução da PA é mais gradual, visando manter a perfusão cerebral, geralmente só sendo tratada se a PA for > 220/120 mmHg. No caso apresentado, com PA de 198x130 mmHg e suspeita de AVC isquêmico agudo (sem sangramento na TC), a conduta imediata é controlar a hipertensão. Agentes intravenosos de ação rápida e tituláveis, como o nitroprussiato de sódio, são a escolha ideal para reduzir a PA de forma controlada, evitando quedas bruscas que poderiam comprometer a perfusão cerebral. O captopril sublingual é contraindicado devido à sua imprevisibilidade. A trombólise só seria considerada após o controle pressórico, e a anticoagulação imediata não é a primeira linha de tratamento.
Para que um paciente seja elegível para trombólise com rt-PA, a pressão arterial deve ser mantida abaixo de 185/110 mmHg antes do início do tratamento e durante as primeiras 24 horas após a trombólise. Pressões acima desses valores aumentam o risco de transformação hemorrágica.
O captopril sublingual não é recomendado devido à sua absorção errática e imprevisível, o que pode causar quedas abruptas e descontroladas da pressão arterial. Essa hipotensão pode comprometer a perfusão cerebral na área de penumbra isquêmica, expandindo o infarto.
A anticoagulação imediata com heparina não fracionada não é rotineiramente indicada no AVC isquêmico agudo, pois aumenta o risco de sangramento. Ela pode ser considerada em casos selecionados, como dissecção arterial, trombose de seio venoso ou fonte cardioembólica de alto risco, após exclusão de sangramento e estabilização do quadro.
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