HEDA - Hospital Estadual Dirceu Arcoverde (PI) — Prova 2019
Homem de 48 anos de idade, com história de diabetes mellitus tipo 2 há 5 anos foi admitido na enfermaria com história de febre e tosse produtiva há 3 dias. Foi feito o diagnóstico de pneumonia de lobo inferior direito pela radiografia de tórax. Vinha em uso de metformina 850 mg 2 vezes ao dia e sitagliptina 100 mg ao dia. Os exames solicitados na admissão mostravam glicose 284 mg/dL, HbA1C 8,4%, creatina 1,2 mg/dL (CKD-EPI 71 mL/min/1.73 m2). O paciente será mantido em dieta oral para diabéticos. O melhor esquema para manejo da hiperglicemia do paciente é usar:
Paciente internado com DM e infecção → insulina basal-bolus é o esquema preferencial para controle glicêmico.
Em pacientes diabéticos internados, especialmente com infecção e hiperglicemia significativa, o esquema basal-bolus é o padrão-ouro. A metformina e sitagliptina são geralmente suspensas devido ao risco de acidose lática (metformina) e eficácia limitada em situações de estresse metabólico agudo.
O manejo da hiperglicemia em pacientes internados é um desafio clínico comum e de grande importância, pois níveis elevados de glicose estão associados a piores desfechos, maior tempo de internação e aumento da mortalidade. O diabetes mellitus tipo 2, quando descompensado por condições agudas como infecções (pneumonia, no caso), exige uma abordagem terapêutica mais intensiva e adaptada ao ambiente hospitalar. A compreensão dos princípios da insulinoterapia é fundamental para residentes. A fisiopatologia da hiperglicemia hospitalar envolve o aumento dos hormônios contrarreguladores (cortisol, catecolaminas, glucagon) devido ao estresse da doença aguda, o que leva à resistência à insulina e maior produção hepática de glicose. O diagnóstico é feito pela monitorização da glicemia capilar. Deve-se suspeitar de descompensação em qualquer paciente diabético internado, mesmo aqueles previamente bem controlados com hipoglicemiantes orais. O tratamento de escolha para a maioria dos pacientes diabéticos internados que recebem dieta oral e apresentam hiperglicemia é o esquema basal-bolus. Este regime consiste em uma insulina de ação prolongada (basal) para cobrir as necessidades basais de glicose e doses de insulina de ação rápida (bolus) antes das refeições para cobrir a ingestão de carboidratos, além de doses de correção para hiperglicemia. Hipoglicemiantes orais, como metformina e sitagliptina, são geralmente suspensos devido à sua menor eficácia em estados de estresse e potenciais efeitos adversos.
O esquema basal-bolus é o preferencial para pacientes diabéticos internados, especialmente aqueles com hiperglicemia significativa, pois mimetiza a secreção fisiológica de insulina.
Metformina pode aumentar o risco de acidose lática em condições de estresse agudo ou disfunção renal. Sitagliptina pode não ser eficaz o suficiente para controlar a hiperglicemia induzida pelo estresse da infecção.
É indicado para a maioria dos pacientes diabéticos internados que estão recebendo dieta oral e apresentam hiperglicemia persistente, visando manter a glicemia em níveis seguros e estáveis.
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