USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2025
Multípara, G4P4, parto vaginal sem intercorrências há 30 minutos. Recém-nascido com peso de 4.100 gramas. Foram administradas 10 unidades de ocitocina intramuscular para profilaxia de hemorragia pós-parto. Logo após a dequitação, observou-se sangramento vaginal volumoso e útero hipotônico. Até o momento, já foram realizados massagem uterina bimanual, ocitocina, ácido tranexâmico e 2.500 ml de Soro Fisiológico (SF 0,9%). No momento, útero hipotônico, pressão arterial 90 x 50 mmHg e frequência cardíaca: 128 batimentos por minuto. Índice de choque de 1,4. Qual o manejo mais adequado?
HPP por atonia uterina refratária com instabilidade hemodinâmica → Uterotônicos adicionais (Metilergometrina) + Suporte volêmico/transfusional.
A paciente apresenta hemorragia pós-parto por atonia uterina refratária, com sinais de choque hipovolêmico (PA 90x50, FC 128, Índice de Choque 1,4) e já recebeu medidas iniciais. O manejo deve incluir um uterotônico de segunda linha, como a metilergometrina, e reposição volêmica agressiva, incluindo transfusão sanguínea devido à instabilidade.
A hemorragia pós-parto (HPP) é definida como a perda sanguínea de 500 mL ou mais após parto vaginal ou 1000 mL ou mais após cesariana, dentro de 24 horas do parto. É a principal causa de morbimortalidade materna em todo o mundo. A atonia uterina, a incapacidade do útero de contrair-se adequadamente após o parto, é responsável por cerca de 70-80% dos casos de HPP. O manejo ativo do terceiro estágio do trabalho de parto, incluindo a administração profilática de ocitocina, é fundamental para sua prevenção. A fisiopatologia da atonia uterina envolve a falha das fibras musculares uterinas em se contrair e comprimir os vasos sanguíneos abertos no leito placentário após a dequitação. A paciente do caso já recebeu medidas iniciais como massagem uterina, ocitocina e ácido tranexâmico, mas persiste com útero hipotônico e sinais de choque hipovolêmico (PA baixa, FC elevada, índice de choque > 0,9). Isso indica uma atonia uterina refratária e necessidade de escalonamento terapêutico. O manejo da HPP por atonia uterina refratária exige uma abordagem multifacetada e rápida. Além da massagem uterina e ocitocina, outros uterotônicos como a metilergometrina (ergotamina) ou misoprostol devem ser considerados. A metilergometrina é um potente uterotônico, mas é contraindicada em pacientes hipertensas. Dada a instabilidade hemodinâmica da paciente, a reposição volêmica agressiva com cristaloides e a transfusão de hemoderivados (concentrado de hemácias) são cruciais para reverter o choque e manter a oxigenação tecidual. Medidas cirúrgicas ou de tamponamento podem ser necessárias se as medidas farmacológicas falharem.
Os principais fatores de risco incluem multiparidade, macrossomia fetal, polidramnio, trabalho de parto prolongado, uso de ocitocina em excesso, corioamnionite, gestação múltipla e história prévia de HPP.
Após a ocitocina (primeira linha), se a atonia persistir, pode-se usar metilergometrina (contraindicada em hipertensas), misoprostol retal, ou carboprost (contraindicado em asmáticas). A escolha depende da disponibilidade e contraindicações.
A transfusão de concentrado de hemácias é indicada quando há sinais de instabilidade hemodinâmica (choque), perda sanguínea estimada significativa, ou queda acentuada dos níveis de hemoglobina, especialmente em pacientes que não respondem às medidas iniciais de reposição volêmica.
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