Hemorragia Pós-Parto: Sequência de Conduta na Emergência

PUC Sorocaba - Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (SP) — Prova 2022

Enunciado

Durante a assistência ao parto vaginal à paciente multípara, no momento da dequitação, a obstetriz que acompanhava a parturiente convoca o obstetra para ajudar a controlar sangramento exagerado. Na sala de parto, o obstetra encontra a paciente com queda importante de pressão arterial e taquicardia, palidez e sangramento vaginal abundante. A sequência que o obstetra deverá seguir será:

Alternativas

1. A) Providenciar 2 acessos venosos calibrosos, oxigenioterapia, chamar ajuda, alertar a paciente e seu acompanhante, identificar foco hemorrágico e excluir outras etiologias de pré-choque, iniciar a manobra de Hamilton, aquecer a paciente, elevar os membros inferiores, quantificar a perda sanguínea, monitorização de sinais vitais e diurese.
2. B) Como a atonia uterina é responsável por 80% das causas de hemorragias no quarto período, e a paciente é multípara, indica-se imediatamente a conduta conservadora que é a cirurgia hemostática de B-Lynch.
3. C) As causas decorrentes de traumas obstétricos correspondem a 20% dos determinantes de hemorragia puerperal. Dessa forma, a introdução de balão intrauterino, especialmente se o colo já estiver fechado, será a conduta a ser tomada.
4. D) Se o Índice de Choque (IC = FC/PA sistólica) for menor do que 0,7, sugerindo choque grave, a paciente deverá receber metilergonovina e hemotransfusão antes de se indicar a histerectomia.

Pérola Clínica

HPP → 2 acessos IV calibrosos, O2, chamar ajuda, identificar foco, manobra de Hamilton, aquecer, elevar MMII.

Resumo-Chave

O manejo inicial da hemorragia pós-parto é uma emergência que exige uma abordagem sistemática e rápida, focando na estabilização hemodinâmica da paciente e na identificação e controle da fonte do sangramento, antes mesmo de pensar em medidas mais invasivas.

Contexto Educacional

A hemorragia pós-parto (HPP) é definida como a perda sanguínea maior ou igual a 500 mL após parto vaginal ou 1000 mL após cesariana, sendo a principal causa de mortalidade materna globalmente. O reconhecimento precoce e a intervenção rápida são cruciais para o prognóstico da paciente. A atonia uterina é responsável por cerca de 80% dos casos de HPP, mas outras causas como traumas do canal de parto, retenção de restos placentários e coagulopatias (os '4 Ts': Tônus, Trauma, Tecido, Trombina) devem ser consideradas. Diante de um quadro de HPP com instabilidade hemodinâmica, a sequência de conduta deve ser sistemática e imediata. A prioridade é a estabilização da paciente e a identificação da causa do sangramento. Isso envolve a obtenção de acessos venosos calibrosos para reposição volêmica agressiva, administração de oxigênio, monitorização contínua dos sinais vitais e diurese, e a mobilização de uma equipe multidisciplinar. A manobra de Hamilton (massagem uterina bimanual) é uma intervenção inicial fundamental para a atonia uterina. Além das medidas de suporte, é essencial aquecer a paciente e elevar os membros inferiores para otimizar o retorno venoso. A quantificação da perda sanguínea, embora desafiadora, é importante para guiar a reposição. Somente após essas medidas iniciais de estabilização e identificação da causa, deve-se progredir para intervenções farmacológicas (uterotônicos) ou cirúrgicas (suturas, balão intrauterino, histerectomia), conforme a etiologia e a resposta ao tratamento.

Perguntas Frequentes

Quais os primeiros passos no manejo da hemorragia pós-parto?

Os primeiros passos incluem providenciar dois acessos venosos calibrosos, iniciar oxigenioterapia, chamar ajuda, identificar o foco hemorrágico e iniciar a manobra de Hamilton para massagem uterina.

Como identificar a causa mais comum de hemorragia pós-parto?

A atonia uterina é a causa mais comum (80%). A avaliação deve incluir palpação uterina para verificar o tônus, inspeção do canal de parto para lacerações e verificação de restos placentários.

Qual a importância dos acessos venosos calibrosos na HPP?

Acessos venosos calibrosos são cruciais para a rápida reposição volêmica com cristaloides e, se necessário, hemoderivados, visando reverter o choque hipovolêmico e estabilizar a paciente.

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