CEOQ - Centro Especializado Oftalmológico Queiroz (BA) — Prova 2020
Jovem de 19 anos após abuso de cocaína dá entrada em sala de emergência trazido pelo serviço de resgate apresentando hematêmese franca, em grande volume, de início há 10 minutos. Na admissão em sala de emergência apresenta-se em mal estado geral, descorado, pálido, comatoso, apresentando vários episódios de vômitos em grande quantidade. Pressão arterial: 80x40mmHg, Frequência cardíaca: 145bpm, Frequência respiratória: 31irpm, Saturação de oxigênio periférica: 89%. A conduta mais adequada neste momento, respectivamente por ordem de prioridade é:
Hematêmese maciça + choque: 1º Intubação e Reanimação Volêmica, 2º Endoscopia.
Em pacientes com hemorragia digestiva alta e instabilidade hemodinâmica grave (choque), a prioridade absoluta é a estabilização do paciente. Isso inclui a proteção da via aérea para evitar aspiração e a reposição volêmica agressiva para reverter o choque, antes de qualquer procedimento diagnóstico ou terapêutico específico como a endoscopia.
A hemorragia digestiva alta (HDA) maciça é uma emergência médica grave, frequentemente associada a alta morbimortalidade. É definida pela perda de sangue do trato gastrointestinal superior, resultando em instabilidade hemodinâmica. A etiologia pode variar, incluindo úlceras pépticas, varizes esofágicas, síndrome de Mallory-Weiss e, em casos como o descrito, lesões relacionadas ao uso de substâncias como a cocaína, que podem causar isquemia e ulceração da mucosa gástrica ou esofágica. O reconhecimento precoce e o manejo adequado são cruciais para a sobrevida do paciente. A fisiopatologia do choque hipovolêmico na HDA envolve a perda aguda de volume sanguíneo, levando à diminuição do débito cardíaco, hipotensão e hipoperfusão tecidual. Os sinais clínicos refletem a tentativa do organismo de compensar essa perda. O diagnóstico é primariamente clínico, baseado na história de hematêmese e nos sinais de choque. A avaliação inicial deve focar na estabilização do paciente, seguindo a abordagem ABC (Airway, Breathing, Circulation) das emergências médicas. O tratamento inicial prioriza a proteção da via aérea, a reanimação volêmica agressiva e a estabilização hemodinâmica. Somente após a estabilização inicial, a endoscopia digestiva alta deve ser realizada para identificar a fonte do sangramento e realizar o tratamento endoscópico. A falha em seguir essa ordem de prioridade pode resultar em complicações graves, como aspiração pulmonar e choque refratário, aumentando significativamente o risco de óbito. Residentes devem dominar essa sequência de condutas para garantir o melhor desfecho ao paciente.
Os sinais incluem hipotensão (PA < 90/60 mmHg), taquicardia (>100 bpm), taquipneia, palidez, sudorese, alteração do nível de consciência (letargia, coma) e tempo de enchimento capilar prolongado (>2 segundos).
A intubação orotraqueal é crucial para proteger a via aérea do paciente contra aspiração de sangue e vômito, que é uma complicação grave e potencialmente fatal em casos de hemorragia digestiva alta maciça, especialmente em pacientes comatoso ou com rebaixamento do nível de consciência.
A prioridade é a reposição rápida de volume com cristaloides (soro fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato) através de dois acessos venosos calibrosos, seguida pela transfusão de hemoderivados (concentrado de hemácias, plasma fresco congelado) conforme a necessidade e a resposta do paciente.
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