Fibrilação Atrial e DAC: Manejo da Anticoagulação

SMS Curitiba - Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba (PR) — Prova 2024

Enunciado

Paciente A.S. 48 anos, hipertenso em tratamento irregular com losartana 50mg/dia, nega tabagismo ou diabetes. Refere sentir episódios de palpitação e dispneia aos esforços no último ano, com piora recente, tendo então procurado atendimento. Ao exame, PA = 180 x 110 mmHg, FC = 150 bpm, Ritmo Cardíaco Irregular, com bulhas normofoneticas em galope, sem congestão pulmonar, assintomático. Realizou o Eletrocardiograma (ECG) mostrado abaixo:Optado por controle de frequência cardíaca com beta-bloqueador e anticoagulação oral por 3 semanas, sendo então realizado cardioversão elétrica, com paciente retornando a ritmo sinusal. A respeito do seguimento ambulatorial deste caso:

Alternativas

1. A) Manutenção do ritmo sinusal deve ser tentada com drogas antiarrítmicas orais como amiodarona ou propafenona.
2. B) Anticoagulação oral deve ser mantida por 4 semanas, sendo possível descontinuação após esse período devido ao baixo risco tromboembólico (CHADS-VASc).
3. C) Em caso de recorrência da arritmia, durante uso de amiodarona, pode ser tentando troca para sotalol ou encaminhamento a ablação.
4. D) Caso necessite realizar uma angioplastia coronariana eletiva, deve-se utilizar clopidogrel associado ao anticoagulante por pelo menos 6 meses, e após esse período apenas o anticoagulante (preferencialmente um DOAC).

Pérola Clínica

FA + DAC e angioplastia → DAPT (clopidogrel + DOAC) por 6 meses, depois DOAC isolado.

Resumo-Chave

Em pacientes com FA que necessitam de angioplastia coronariana, a estratégia de anticoagulação e antiagregação plaquetária deve ser cuidadosamente balanceada. A tendência atual é reduzir o tempo de terapia antiplaquetária dupla (DAPT) para minimizar o risco de sangramento, mantendo a anticoagulação plena.

Contexto Educacional

A fibrilação atrial (FA) é a arritmia sustentada mais comum, com prevalência crescente e alto risco de eventos tromboembólicos. O manejo envolve controle de ritmo ou frequência, e, crucialmente, a prevenção de AVC isquêmico através da anticoagulação, guiada por escores como o CHADS-VASc. A cardioversão elétrica é uma opção para restaurar o ritmo sinusal, mas não elimina a necessidade de anticoagulação em pacientes de risco. A fisiopatologia da FA envolve remodelamento atrial e ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, contribuindo para a formação de trombos no apêndice atrial esquerdo. O diagnóstico é feito por ECG, e a decisão de anticoagular é baseada no risco tromboembólico individual. A presença de doença arterial coronariana (DAC) concomitante complica o manejo, exigindo a ponderação entre o risco de sangramento da terapia antiplaquetária dupla (DAPT) e o risco de AVC da FA. O tratamento da FA pode incluir antiarrítmicos (amiodarona, propafenona, sotalol) ou ablação por cateter para manter o ritmo sinusal. Em pacientes com FA e DAC que necessitam de angioplastia com stent, a combinação de anticoagulante oral (preferencialmente DOAC) com um antiplaquetário (clopidogrel) por um período limitado (geralmente 6 meses) é a estratégia preferida para minimizar o risco de sangramento, mantendo a proteção contra eventos isquêmicos. Após esse período, o anticoagulante oral é mantido isoladamente.

Perguntas Frequentes

Qual o esquema de anticoagulação após cardioversão de FA?

Após a cardioversão de FA, a anticoagulação deve ser mantida por pelo menos 4 semanas. Em pacientes com CHADS-VASc ≥ 2, a anticoagulação oral deve ser mantida indefinidamente, independentemente do ritmo sinusal.

Como manejar a anticoagulação em FA e angioplastia coronariana?

Em pacientes com FA e DAC submetidos a angioplastia com stent, a estratégia recomendada é a terapia antiplaquetária dupla (DAPT) com clopidogrel associado a um anticoagulante oral (preferencialmente DOAC) por um período limitado (geralmente 6 meses), seguido pela manutenção apenas do anticoagulante oral.

Quais as indicações para ablação de fibrilação atrial?

A ablação de FA é indicada para pacientes sintomáticos com FA paroxística ou persistente que não respondem ou não toleram drogas antiarrítmicas, ou como terapia de primeira linha em casos selecionados para melhorar a qualidade de vida e prevenir a progressão da arritmia.

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