USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2017
Mulher de 81 anos de idade foi encontrada por familiares caída no chão do banheiro de sua residência onde vive sozinha. Tem antecedentes de diabetes tipo II, hipertensão arterial sistêmica, hipercolesterolemia e infarto há 12 anos. Foi encontrada desacordada, com ferimento extenso em região de couro cabeludo e face sangrando intensamente. Levada imediatamente ao Pronto Socorro e submetida a Atendimento Inicial ao Traumatizado e estabilização hemodinâmica.Foi realizada a seguinte tomografia de crânio: Cite 3 medidas essenciais a serem tomadas em relação ao ferimento.
Ferimento couro cabeludo → Hemostasia compressiva + Limpeza/Exploração + Sutura/Grampos.
O couro cabeludo é altamente vascularizado, podendo levar ao choque hipovolêmico. O manejo foca no controle rigoroso da hemorragia, exploração para descartar fraturas e fechamento primário.
O couro cabeludo possui cinco camadas (Pele, Tecido Conjuntivo Denso, Aponeurose, Tecido Conjuntivo Frouxo e Pericrânio). A camada de tecido conjuntivo denso mantém os vasos sanguíneos abertos mesmo após laceração, o que explica o sangramento intenso. No trauma geriátrico, a reserva fisiológica reduzida e o uso frequente de medicações como AAS ou Clopidogrel tornam o controle de sangramentos externos uma prioridade crítica para evitar a descompensação de doenças pré-existentes, como a insuficiência coronariana. O atendimento deve seguir rigorosamente o protocolo ATLS. Após a estabilização hemodinâmica e avaliação neurológica, o tratamento definitivo da ferida envolve tricotomia perilesional, antissepsia, anestesia local (se necessário), desbridamento de tecidos desvitalizados e sutura por planos ou em plano único com fios inabsorvíveis. A tomografia de crânio é essencial para descartar lesões intracranianas associadas, comuns em quedas da própria altura em idosos.
A hemostasia inicial deve ser realizada preferencialmente através de compressão direta e vigorosa sobre o local do sangramento. Devido à rica vascularização do couro cabeludo, proveniente de ramos das artérias carótidas externa e interna, o sangramento pode ser profuso. Em casos de lacerações extensas onde a compressão isolada é insuficiente, pode-se utilizar pinçamento temporário de vasos visíveis ou a aplicação de suturas em 'chuleio' ou grampos cirúrgicos para controle rápido da volemia, especialmente em pacientes com comorbidades cardiovasculares que toleram mal a hipotensão.
A exploração digital e visual cuidadosa da ferida, após a limpeza com solução salina, é fundamental para identificar fraturas de crânio subjacentes (abertas ou afundamentos) e a presença de corpos estranhos. Em pacientes idosos com trauma, a integridade da calota craniana deve ser confirmada antes do fechamento da pele. Se houver suspeita de fratura exposta, o manejo deve incluir antibioticoterapia profilática e avaliação neurocirúrgica imediata, além da limpeza mecânica exaustiva para reduzir o risco de osteomielite ou meningite secundária.
Além do tratamento local, é obrigatória a avaliação do status vacinal para profilaxia do tétano, conforme o protocolo nacional (vacina e/ou imunoglobulina dependendo do tipo de ferida e histórico vacinal). O suporte hemodinâmico deve ser mantido, monitorando-se sinais vitais e débito urinário, especialmente considerando os antecedentes de diabetes e infarto da paciente. A estabilização da ferida deve ocorrer simultaneamente ou logo após a estabilização das funções vitais (ABCDE do ATLS), garantindo que o sangramento externo não contribua para a deterioração clínica.
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