HASP - Hospital Adventista de São Paulo — Prova 2023
Homem, 84 anos, com antecedentes de neoplasia de próstata avançada sem melhora após múltiplas tentativas de tratamento, sem propostas de tratamentos curativos, comparece à consulta ambulatorial queixando-se de dor de forte intensidade na região da bacia (nota 10 em 10). A dor é em queimação na região do assoalho pélvico. Está em uso de: dipirona 1g 6/6h e tramadol 100mg 6/6h.Também refere obstipação desde o início de uso da analgesia. Há 5 dias sem evacuar. Exames laboratoriais recentes demonstram função renal normal. Ao exame encontra-se em regular estado geral, descorado +2/+4, exame pulmonar e cardíaco sem alterações. Abdome levemente distendido, RHA +, sem sinais de peritonite. Em relação a esse paciente, assinale a alternativa que descreve o melhor esquema de analgesia:
Dor oncológica intensa (neuropática) + obstipação por opioide → opioide forte + neuromodulador + laxante estimulante.
Em dor oncológica intensa, especialmente com componente neuropático e falha de opioides fracos, a troca para um opioide forte (morfina) é indicada. A dor neuropática requer um neuromodulador (gabapentina). A obstipação induzida por opioides é uma complicação comum e deve ser manejada proativamente com laxantes estimulantes.
O manejo da dor em pacientes com câncer avançado é um pilar fundamental dos cuidados paliativos, visando melhorar a qualidade de vida. A dor oncológica é frequentemente multifatorial, podendo ter componentes nociceptivos e neuropáticos. A Escada Analgésica da OMS orienta a escolha dos analgésicos, começando por não opioides, progredindo para opioides fracos e, se necessário, para opioides fortes. No caso de dor intensa (nota 10/10) e refratária a opioides fracos como o tramadol, a escalada para um opioide forte, como a morfina, é a conduta mais adequada. A presença de dor em queimação sugere um componente neuropático, que é comum em pacientes oncológicos devido à compressão nervosa ou invasão tumoral. Para a dor neuropática, além dos opioides, são necessários fármacos adjuvantes, como os neuromoduladores (gabapentina ou pregabalina) ou antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina). A gabapentina é uma excelente opção para dor neuropática, com um perfil de efeitos colaterais geralmente bem tolerado. A obstipação é um efeito colateral quase universal e persistente do uso de opioides, que afetam a motilidade intestinal. É crucial iniciar a profilaxia da obstipação concomitantemente ao início da terapia com opioides. A estratégia mais eficaz envolve o uso de laxantes estimulantes (como bisacodil ou senna), que promovem a motilidade intestinal, muitas vezes em combinação com laxantes osmóticos ou emolientes. A não abordagem da obstipação pode levar a grande desconforto e impactar negativamente a adesão ao tratamento analgésico.
Para dor oncológica intensa que não responde a opioides fracos, a abordagem inicial é a escalada para um opioide forte, como a morfina, conforme a escada analgésica da OMS, ajustando a dose até o controle da dor.
A dor neuropática no contexto oncológico requer a adição de um fármaco adjuvante, como um neuromodulador (gabapentina ou pregabalina) ou um antidepressivo tricíclico (amitriptilina, nortriptilina), em conjunto com a analgesia opioide.
A obstipação induzida por opioides deve ser prevenida e tratada proativamente com laxantes, preferencialmente uma combinação de um emoliente (como docusato) e um estimulante (como bisacodil ou senna), pois os opioides afetam a motilidade intestinal.
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