UFMT/HUJM - Hospital Universitário Júlio Müller - Cuiabá (MT) — Prova 2023
Paciente de 67 anos, masculino, com diagnóstico de câncer de pulmão avançado com metástases ósseas, em tratamento paliativo, procura PA com queixa de piora das dores lombares. Usa cronicamente tramadol 100 mg VO de 6/6h associado à amitriptilina 25 mg à noite. Nega sintomas gastrintestinais ou respiratórios no momento. Na avalição inicial, está com fácies de dor, alerta e orientado, referindo dor classificada como 9 em 10. Emagrecido, sem outras alterações relevantes ao exame físico. Qual é a abordagem mais apropriada nesse momento?
Dor oncológica intensa (9/10) em uso de Tramadol → iniciar opioide forte de curta ação (Morfina VO) para titulação e alívio rápido.
Em pacientes com dor oncológica intensa e refratária a opioides fracos, a abordagem inicial é iniciar um opioide forte de curta ação (como sulfato de morfina oral) e titulá-lo rapidamente até o controle da dor. Opioides de liberação prolongada ou fentanil transdérmico não são adequados para o manejo inicial da dor aguda intensa, pois demoram para atingir o efeito máximo.
O manejo da dor é um dos pilares mais importantes no tratamento paliativo de pacientes com câncer avançado. A dor oncológica pode ser persistente e, em muitos casos, intensa, exigindo uma abordagem farmacológica robusta. A progressão da doença e o surgimento de metástases ósseas, como no caso apresentado, frequentemente resultam em dor de difícil controle, que pode ser refratária aos analgésicos de degrau inferior ou opioides fracos. A fisiopatologia da dor em metástases ósseas envolve a destruição óssea, compressão nervosa e liberação de mediadores inflamatórios e algogênicos. Quando um paciente em uso de Tramadol (um opioide fraco) apresenta dor intensa (9/10), isso indica que a analgesia atual é insuficiente e que é necessário escalar para um opioide forte. O diagnóstico da intensidade da dor é subjetivo, mas crucial para guiar a conduta. A abordagem mais apropriada para dor aguda intensa em pacientes oncológicos é iniciar um opioide forte de curta ação, como o sulfato de morfina oral de liberação imediata. Este permite uma titulação rápida da dose (geralmente a cada 4 horas) até que a dor seja controlada, proporcionando alívio eficaz e rápido. Opioides de liberação prolongada ou fentanil transdérmico não são indicados para o manejo inicial da dor aguda, pois possuem um início de ação lento e dificultam a titulação. Residentes devem dominar a farmacologia dos opioides e as estratégias de titulação para garantir o controle adequado da dor em pacientes paliativos.
Opioides de curta ação (como morfina oral de liberação imediata) são usados para titulação inicial da dor, manejo da dor irruptiva e para pacientes com dor instável, devido ao seu rápido início e curta duração. Opioides de longa ação (como morfina de liberação lenta ou fentanil transdérmico) são indicados para manutenção da analgesia em pacientes com dor estável e já controlada, proporcionando maior comodidade posológica.
O fentanil transdérmico tem um início de ação lento (pode levar até 12-24 horas para atingir o efeito máximo) e não é facilmente titulável. Ele é mais adequado para dor crônica estável em pacientes que já estão em uso de opioides e necessitam de uma opção de longa duração, não para o alívio rápido de dor aguda e intensa.
A titulação da morfina oral de liberação imediata envolve iniciar com uma dose baixa e aumentar progressivamente a cada 4 horas (ou a cada 1-2 horas em casos de dor muito intensa e monitoramento hospitalar) até que a dor seja controlada. A dose de resgate deve ser equivalente a 10-15% da dose diária total, administrada conforme necessário para dor irruptiva.
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