Manejo da Doença Renal Crônica: Condutas Essenciais

HPEV - Hospital Professor Edmundo Vasconcelos (SP) — Prova 2025

Enunciado

Homem, de 62 anos de idade, vem ao ambulatório para seguimento de diabetes tipo 2, hipertensão arterial sistêmica e doença renal crônica. Está assintomático. Faz uso de losartana 100mg/dia, hidroclorotiazida 25mg/dia, metformina 850mg/dia e esquema de insulinização basal-bolus com NPH e regular. Sem alterações ao exame, apresentando pressão arterial de 120x82mmHg e frequência cardíaca de 70bpm. Apresentou um eletrocardiograma que evidenciou ritmo sinusal e sinais de sobrecarga ventricular esquerda. Os exames laboratoriais atuais podem ser vistos na tabela a seguir: | Exame | Resultado | Valor de Referência | | --------------------------- | ----------------- | ------------------- | | Bicarbonato (bic) | 17 mEq/L | 22 - 26 mEq/L | | Cálcio ionizado (Cai) | 1,2 mmol/L | 1,11 - 1,40 mmol/L | | Clearance de creatinina | 35 mL/min/1,73 m² | > 60 mL/min/1,73 m² | | Creatinina (Cr) | 2,1 mg/dL | 0,8 - 1,3 mg/dL | | Ferritina | 12 mcg/dL | 15 - 149 mcg/dL | | Fósforo (P) | 4 mg/dL | 2,5 - 4,5 mg/dL | | Hemoglobina (Hb) | 8,5 g/dL | 13 - 16 g/dL | | Hemoglobina glicada (HbA1c) | 6,8% | < 5,7% | | Microalbuminúria | 320 mg/g | < 30 mg/g | | Paratormônio (PTH) | 60 pg/mL | 10 - 65 pg/mL | | pH | 7,34 | 7,35 - 7,45 | | Potássio (K) | 5,8 mEq/L | 3,5 - 5,1 mEq/L | | Saturação de transferrina | 15% | 15 - 50% | | Sódio (Na) | 138 mEq/L | 136 - 145 mEq/L | | Vitamina D | 30 ng/mL | 20 - 80 ng/mL | Quais condutas devem ser tomadas nessa consulta?

Alternativas

1. A) Introduzir furosemida, orientar medidas dietéticas para hipercalemia, iniciar eritropoetina e associar enalapril.
2. B) Suspender losartana, orientar medidas dietéticas para hipercalemia, iniciar eritropoetina e associar saxagliptina.
3. C) Introduzir bicarbonato de sódio, orientar medidas dietéticas para redução de potássio, iniciar reposição de ferro e associar dapagliflozina.
4. D) Suspender losartana, introduzir bicarbonato de sódio, iniciar reposição de ferro e introduzir sevelamer.

Pérola Clínica

DRC com TFG < 60: Tratar acidose (Bic < 22), anemia (ferro IV), hipercalemia e adicionar iSGLT2 para nefroproteção.

Resumo-Chave

O manejo da Doença Renal Crônica (DRC) é multifatorial. A abordagem correta inclui tratar as complicações como acidose metabólica com bicarbonato, anemia com reposição de ferro (antes da eritropoetina) e hipercalemia com medidas dietéticas. A adição de um inibidor de SGLT2 (dapagliflozina) é crucial pela comprovada nefro e cardioproteção em pacientes diabéticos com DRC.

Contexto Educacional

A Doença Renal Crônica (DRC) é uma condição de perda progressiva da função renal, frequentemente associada a comorbidades como Diabetes Mellitus (DM) e Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS). Seu manejo visa não apenas controlar as doenças de base, mas também tratar suas múltiplas complicações sistêmicas, que se tornam mais evidentes com a queda da Taxa de Filtração Glomerular (TFG). O diagnóstico e estadiamento da DRC baseiam-se na TFG e na presença de albuminúria. As principais complicações a serem ativamente investigadas e tratadas incluem: distúrbios do metabolismo mineral e ósseo, acidose metabólica (bicarbonato < 22 mEq/L), anemia (principalmente por deficiência de eritropoetina e ferro) e distúrbios eletrolíticos como a hipercalemia. A abordagem terapêutica deve ser individualizada e proativa para retardar a progressão da doença. O tratamento moderno da DRC em pacientes com DM2 foi revolucionado pela introdução dos inibidores do SGLT2 (como a dapagliflozina) e agonistas do GLP-1, que oferecem proteção cardiorrenal robusta. Além disso, a correção da acidose com bicarbonato, o manejo da anemia (iniciando pela reposição de ferro antes de considerar agentes estimuladores da eritropoiese) e o controle rigoroso da pressão arterial e do potássio sérico são pilares para melhorar a qualidade de vida e o prognóstico do paciente.

Perguntas Frequentes

Quando iniciar reposição com bicarbonato na Doença Renal Crônica?

A reposição de bicarbonato de sódio é indicada quando o nível de bicarbonato sérico está persistentemente abaixo de 22 mEq/L. O objetivo é prevenir a progressão da DRC, a perda de massa óssea e a desnutrição associadas à acidose metabólica crônica.

Por que associar um iSGLT2 em paciente com DRC e DM2?

Os inibidores do SGLT2, como a dapagliflozina, são indicados por seus efeitos de nefro e cardioproteção. Eles reduzem a pressão intraglomerular, a albuminúria e diminuem o risco de progressão da DRC e eventos cardiovasculares, independentemente do controle glicêmico.

Qual a primeira medida no manejo da hipercalemia crônica na DRC?

A primeira medida para hipercalemia crônica leve a moderada (como no caso, K=5,8 mEq/L) é a orientação dietética para restrição de alimentos ricos em potássio. A otimização de diuréticos e a suspensão de drogas hipercalemiantes (se possível) também são consideradas.

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