Hospital Alemão Oswaldo Cruz (SP) — Prova 2022
Mulher de 46 anos de idade procura serviço de emergência por dispneia progressiva nos últimos 5 dias. Paciente com antecedente de neoplasia de mama metastática em seguimento regular com equipe de Cuidados Paliativos e possui diretivas avançadas de vida definidas a respeito de não intubação orotraqueal e não reanimação cardiopulmonar. Ao exame clínico apresenta-se agitada e confusa, frequência respiratória de 48 ipm, Saturação de O2 de 88% ar ambiente, Pressão Arterial de 80x60 mmHg e frequência cardíaca de 133 bpm. Solicitada radiografia de tórax a seguir: A equipe de enfermagem relata não conseguir acesso venoso periférico na paciente. Qual alternativa contempla a melhor proposta terapêutica nesse momento para essa paciente?
Dispneia grave em cuidados paliativos com acesso venoso difícil → Morfina por hipodermóclise é a melhor opção para alívio sintomático.
Em pacientes em cuidados paliativos com dispneia refratária e acesso venoso comprometido, a morfina é o fármaco de escolha para alívio da dispneia. A hipodermóclise é uma via de administração segura e eficaz para opioides e outros medicamentos, especialmente quando o acesso intravenoso é inviável, garantindo o conforto do paciente conforme suas diretivas avançadas.
O manejo da dispneia em pacientes com neoplasia metastática em cuidados paliativos é um desafio clínico frequente e de extrema importância. A dispneia, muitas vezes refratária, causa grande sofrimento e ansiedade. Em pacientes com diretivas avançadas de vida, o foco principal da equipe de saúde é o alívio dos sintomas e a promoção do conforto, respeitando os desejos do paciente e sua família. A prevalência de dispneia em pacientes com câncer avançado pode chegar a 70%. A fisiopatologia da dispneia em câncer é multifatorial, incluindo obstrução das vias aéreas, derrame pleural, anemia, linfangite carcinomatosa, embolia pulmonar e fraqueza muscular. O diagnóstico é clínico, e a avaliação da causa subjacente é importante, mas o alívio sintomático é prioritário. A morfina é o fármaco de escolha para o tratamento da dispneia em cuidados paliativos, atuando nos receptores opioides no SNC para reduzir a percepção da falta de ar e a ansiedade associada. Quando o acesso venoso periférico é difícil ou inviável, a hipodermóclise (via subcutânea) surge como uma alternativa segura, eficaz e de fácil aplicação para a administração de medicamentos como a morfina, midazolam e antieméticos. Essa via permite a administração contínua ou intermitente de fármacos, garantindo o controle dos sintomas sem a necessidade de procedimentos invasivos ou dolorosos. Em um cenário de paciente agitado, confuso, hipotenso e com hipoxemia grave, a prioridade é o conforto, e a morfina por hipodermóclise é a conduta mais apropriada e compassiva, alinhada com os princípios dos cuidados paliativos e as diretivas avançadas de vida.
A morfina é o opioide de primeira linha para o manejo da dispneia em pacientes em cuidados paliativos, mesmo na ausência de dor. Ela atua no sistema nervoso central, reduzindo a percepção da dispneia e a ansiedade associada, além de diminuir o trabalho respiratório.
A hipodermóclise é uma excelente opção quando o acesso venoso periférico é difícil ou impossível, quando há necessidade de administração contínua de medicamentos, ou quando a via oral não é viável. É amplamente utilizada em cuidados paliativos para hidratação e administração de opioides, antieméticos e sedativos.
As diretivas avançadas de vida são cruciais, pois expressam os desejos do paciente sobre tratamentos futuros, como não intubação ou não reanimação. Elas guiam a equipe médica a focar no conforto e na qualidade de vida, evitando intervenções fúteis e respeitando a autonomia do paciente em fim de vida.
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