HSL PUCRS - Hospital São Lucas da PUCRS (RS) — Prova 2021
Homem, 59 anos, vem encaminhado para consulta em decorrência de diabete mélito tipo 2 e hipertensão arterial sistêmica diagnosticados cerca de 11 anos atrás. Vinha em uso de metformina (1700 mg/dia, em duas tomadas), glibenclamida (10 mg/dia em duas tomadas) e enalapril (20 mg/dia em duas tomadas). Exame físico: IMC 32 kg/m², circunferência abdominal 106 cm, PA 150/90 mmHg. Exames laboratoriais: glicemia de jejum 198 mg/dL, hemoglobina glicosilada (HbA1c) 8,9%, creatinina 2,8 mg/dL. Em relação à conduta clínica nesse caso, deve-se; I. objetivar uma HbA1c menor que 7%. II. descontinuar o uso de metformina. III. indicar uso de insulina basal. Estão corretas as afirmativas
DM2 + DRC avançada (Cr > 2.5): descontinuar metformina, alvo HbA1c menos rigoroso (>7%), considerar insulina.
Em pacientes com DM2 e doença renal crônica avançada (creatinina > 2.5 mg/dL ou TFG < 30 mL/min), a metformina é contraindicada pelo risco de acidose láctica. O alvo de HbA1c deve ser individualizado e geralmente menos rigoroso (ex: 7.5-8.0%) para evitar hipoglicemia. A insulina basal é uma opção segura e eficaz para controle glicêmico nesses casos.
O manejo do diabetes mellitus tipo 2 (DM2) em pacientes com doença renal crônica (DRC) é um desafio clínico significativo, exigindo uma abordagem individualizada para otimizar o controle glicêmico e minimizar os riscos de complicações. A prevalência de DM2 e DRC é alta, e a progressão da doença renal impacta diretamente as escolhas terapêuticas, especialmente devido à alteração do metabolismo e excreção de medicamentos. É crucial entender as contraindicações e os ajustes de dose para garantir a segurança do paciente. A fisiopatologia da DRC em DM2 envolve nefropatia diabética, que leva à perda progressiva da função renal. O diagnóstico da DRC é feito pela TFG estimada e pela albuminúria. A suspeita deve ser alta em pacientes diabéticos de longa data ou com controle glicêmico inadequado. A avaliação regular da função renal é fundamental para guiar as decisões terapêuticas e prevenir eventos adversos, como a acidose láctica associada à metformina. O tratamento deve focar na segurança e eficácia. A metformina, embora seja a primeira linha para DM2, deve ser descontinuada em DRC avançada. O alvo de HbA1c deve ser menos rigoroso para evitar hipoglicemia. A insulina basal é frequentemente a escolha mais segura e eficaz para atingir o controle glicêmico em pacientes com DRC avançada, permitindo flexibilidade na dosagem e menor risco de interações medicamentosas ou acúmulo. Outras classes de medicamentos, como os inibidores de SGLT2 e agonistas de GLP-1, têm indicações específicas e benefícios renais, mas exigem avaliação cuidadosa da TFG.
A metformina deve ser descontinuada quando a taxa de filtração glomerular (TFG) estimada é inferior a 30 mL/min/1.73m², devido ao risco aumentado de acidose láctica. Em pacientes com creatinina sérica elevada, como 2.8 mg/dL, a descontinuação é imperativa.
Para pacientes com DM2 e DRC avançada, o alvo de HbA1c deve ser menos rigoroso, geralmente entre 7,5% e 8,0%, para minimizar o risco de hipoglicemia, que pode ser mais grave e difícil de manejar nesse grupo de pacientes.
A insulina basal é uma excelente opção porque sua dosagem pode ser ajustada de forma flexível e ela não depende da função renal para sua eliminação ou metabolismo de forma crítica, ao contrário de muitos hipoglicemiantes orais, oferecendo um controle glicêmico eficaz e seguro.
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