SEMUSA (SMS) Macaé — Prova 2023
Homem de 60 anos, obeso, diabético há 16 anos, está internado há três dias por coma hiperosmolar, desencadeado por pneumonia bacterina. Foi hidratado, recebeu insulina regular em bomba de infusão por dois dias e ceftriaxona. Em casa usava metformina 850mg nas três refeições e empagliflozina 25mg/dia. Hoje, está em uso de insulina NPH 10U/dia e insulina regular conforme glicemia capilar pré-refeições. Exames de hoje: glicemia de jejum = 120mg/dL, ureia = 54mg/dL, creatinina = 1,4mg/dL, HbA1c = 11%. Foi decidido por alta hoje, com seguimento ambulatorial. O melhor tratamento hipoglicemiante para esta paciente inclui:
Paciente com DRC e DM2 pós-coma hiperosmolar → Insulina NPH e Metformina (se Cr < 1.5 e reavaliar).
A metformina é a primeira linha para DM2, mas deve ser usada com cautela ou evitada em insuficiência renal moderada a grave devido ao risco de acidose láctica. No entanto, com creatinina de 1,4 mg/dL (eGFR > 30 mL/min/1.73m²), a metformina pode ser mantida com ajuste de dose e monitoramento. A insulina NPH é uma boa opção para controle basal.
O manejo do diabetes mellitus tipo 2 em pacientes com doença renal crônica (DRC) é complexo e exige uma cuidadosa seleção de agentes hipoglicemiantes, considerando a eficácia, segurança e o risco de acúmulo de fármacos. A metformina é a terapia de primeira linha para a maioria dos pacientes com DM2, mas sua excreção renal exige atenção especial em casos de DRC, devido ao risco de acidose láctica. No entanto, a contraindicação absoluta ocorre apenas com eGFR < 30 mL/min/1.73m³, e doses ajustadas podem ser usadas em DRC moderada. No caso apresentado, o paciente tem creatinina de 1,4 mg/dL, o que geralmente corresponde a um eGFR que permite o uso de metformina com cautela. A insulina NPH é uma excelente opção para o controle basal da glicemia, sendo segura e eficaz em pacientes com DRC, sem necessidade de ajuste de dose tão rigoroso quanto outros medicamentos. A empagliflozina, embora benéfica para o rim e coração, foi suspensa durante a internação por coma hiperosmolar e pneumonia, e seu reinício deve ser avaliado com cautela em um paciente recém-recuperado de um quadro agudo, especialmente considerando o risco de desidratação e cetoacidose euglicêmica. A gliclazida, uma sulfonilureia, pode ser usada em DRC, mas com risco de hipoglicemia, especialmente em pacientes idosos e com função renal comprometida. A semaglutida, um agonista de GLP-1, é uma boa opção, mas não está entre as alternativas que incluem a metformina e insulina NPH, que são escolhas mais robustas e seguras para o cenário do paciente. Portanto, a combinação de insulina NPH para controle basal e metformina (com monitoramento da função renal) é a mais adequada para o paciente, visando um controle glicêmico eficaz e seguro na alta hospitalar.
A metformina é contraindicada em pacientes com taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) < 30 mL/min/1.73m². Em eGFR entre 30-45 mL/min/1.73m², a dose deve ser reduzida pela metade e monitorada. No caso da questão, com creatinina de 1,4 mg/dL, a metformina pode ser mantida com cautela.
A empagliflozina (inibidor SGLT2) é eficaz, mas seu início e manutenção são limitados por eGFR. Embora possa ser usada em eGFR > 30 mL/min/1.73m², o paciente tem um quadro agudo de coma hiperosmolar e pneumonia, e a empagliflozina pode aumentar o risco de cetoacidose e desidratação em situações de estresse agudo, além de ter sido suspensa durante a internação.
A insulina NPH é uma insulina de ação intermediária, utilizada para fornecer controle glicêmico basal. É uma opção eficaz e segura para pacientes com diabetes tipo 2, especialmente aqueles com controle inadequado com antidiabéticos orais ou com doença renal crônica, onde muitos outros agentes são contraindicados ou exigem ajuste rigoroso.
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