Desidratação Grave Pediátrica: Manejo da Acidose

Unioeste/HUOP - Hospital Universitário do Oeste do Paraná - Cascavel (PR) — Prova 2015

Enunciado

Lactente de um ano de idade é internado com quadro de diarreia aguda e desidratação grave. É prescrito soro fisiológico 20ml/kg em 20 minutos. Acompanhando a evolução do quadro de desidratação, ao término dos 20ml/kg de soro fisiológico decide- se coletar uma gasometria arterial que revela acidose metabólica descompensada. A conduta CORRETA a ser adotada é

Alternativas

1. A) prescrever soro fisiológico 20ml/kg em 20 minutos repetindo-se a dose se necessário. 
2. B) prescrever bicarbonato de sódio a 8,4% a 1ml/kg diluído em soro glicosado a 5 % para ser infundido em 30 minutos. 
3. C) prescrever a próxima etapa de hidratação usando a fórmula de Holliday-Segar com 30mEq de Sódio e 20mEq de potássio por litro de solução. 
4. D) prescrever bicarbonato de sódio a 8,4% no volume correspondente à metade do valor encontrado como resultado da fórmula do Excesso de Base, diluídos em soro glicosado 5%.
5. E) prescrever a próxima etapa usando a fórmula de Holiday-Segar com 30mEq de sódio por litro da solução acrescentando o volume correspondente a 2% das perdas em 24 horas.

Pérola Clínica

Desidratação grave com acidose: priorize reposição volêmica com SF 20ml/kg em bolus, repetindo se necessário, antes de corrigir acidose com bicarbonato.

Resumo-Chave

Em lactentes com desidratação grave e acidose metabólica descompensada, a prioridade é a expansão rápida do volume intravascular para reverter o choque e melhorar a perfusão tecidual. O soro fisiológico 0,9% em bolus de 20ml/kg, repetido se necessário, é a conduta inicial correta. A correção da acidose com bicarbonato de sódio só deve ser considerada após a adequada reposição volêmica e se o pH persistir muito baixo (geralmente <7.1).

Contexto Educacional

A diarreia aguda com desidratação grave é uma emergência pediátrica comum, especialmente em lactentes, e pode evoluir rapidamente para choque hipovolêmico e acidose metabólica descompensada. O reconhecimento precoce e a intervenção rápida são cruciais para a sobrevida. A fisiopatologia envolve a perda de água e eletrólitos, levando à hipovolemia, diminuição da perfusão tecidual e, consequentemente, metabolismo anaeróbico com produção de lactato, resultando em acidose metabólica. O diagnóstico de desidratação grave é clínico, baseado em sinais como letargia, olhos encovados, boca seca, ausência de lágrimas, tempo de enchimento capilar prolongado, pulsos débeis e hipotensão. A gasometria arterial confirma a acidose metabólica. A conduta inicial e mais importante é a reposição volêmica agressiva com cristaloides isotônicos (soro fisiológico 0,9%) em bolus de 20ml/kg, repetida até a melhora dos sinais de choque. Essa medida visa restaurar o volume intravascular e a perfusão tecidual, que por si só, na maioria das vezes, corrige a acidose. O uso de bicarbonato de sódio para correção da acidose é controverso e geralmente não recomendado como primeira linha na acidose láctica da desidratação, a menos que o pH seja extremamente baixo e refratário à expansão volêmica. A fórmula de Holliday-Segar é utilizada para a manutenção da hidratação após a fase de expansão, com ajustes de eletrólitos conforme a necessidade. O manejo adequado da diarreia aguda e desidratação é um conhecimento fundamental para qualquer residente em pediatria ou emergência.

Perguntas Frequentes

Qual a conduta inicial na desidratação grave com choque em lactentes?

A conduta inicial é a rápida expansão volêmica com soro fisiológico 0,9% em bolus de 20ml/kg, administrado em 15-20 minutos. Essa dose pode ser repetida até que os sinais de choque melhorem, como melhora do nível de consciência, pulsos periféricos e tempo de enchimento capilar.

Por que a reposição volêmica é prioritária na acidose metabólica por desidratação?

A acidose metabólica na desidratação grave é frequentemente causada pela hipoperfusão tecidual e consequente metabolismo anaeróbico, resultando em acúmulo de lactato. A reposição volêmica melhora a perfusão, otimiza a entrega de oxigênio aos tecidos e permite a depuração do lactato, corrigindo a acidose na maioria dos casos.

Quando o bicarbonato de sódio é indicado na acidose metabólica em crianças?

O bicarbonato de sódio raramente é indicado na acidose metabólica por desidratação. Sua utilização é reservada para casos de acidose muito grave (pH < 7.1 ou 7.0) que não respondem à reposição volêmica adequada, e deve ser administrado com cautela devido aos riscos de hipernatremia, hiperosmolaridade e acidose paradoxal do SNC.

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