Crise Asmática Grave: Manejo e Indicação de Intubação

CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2015

Enunciado

Um paciente masculino de 18 anos está com dispneia, sibilância e tosse seca cerca de uma vez ao dia. Acorda duas vezes por semana com falta de ar de madrugada. Nessas ocasiões, utiliza beta-2-agonista de ação curta, inalado com melhora dos sintomas. Após arrumar sua despensa, evoluiu com os mesmos sintomas, mas não responde ao seu medicamento habitual e resolve procurar o pronto-socorro mais próximo. Considerando que os dados de história e exame físico são compatíveis com o diagnóstico de asma, assinale qual tratamento aceitável mediante à gravidade da crise:

Alternativas

1. A) Em pacientes com cianose, sudorese, exaustão, portanto em exacerbação grave, a intubação orotraqueal está recomendada, optando-se preferencialmente por induzir a sedação/analgesia com midazolam 0,1 a 0,5 mg/kg (máximo 10 mg), quetamina 1-4 mg/kg e complementar com succinilcolina 1-2 mg/kg.
2. B) O uso do sulfato de magnésio está bem estabelecido para pacientes com crises leves a moderadas, como terapêutica inicial. 
3. C) As metilxantinas, incluindo a Aminofilina, são contraindicadas na asma de qualquer gravidade, devido seus efeitos adversos cardiovasculares e alta frequência de interações medicamentosas.
4. D) O uso dos broncodilatadores de curta ação é crucial para manejo inicial de todas as crises, preferindo-se a via inalatória, como nebulização com fenoterol 2,5mg a 5mg (10 a 20 gotas) diluídos em 3 a 5 ml de água destilada. 

Pérola Clínica

Crise asmática grave com exaustão/cianose → IOT com sedação (midazolam, quetamina) e bloqueio neuromuscular (succinilcolina).

Resumo-Chave

Em exacerbações graves de asma refratárias ao tratamento inicial, a intubação orotraqueal é uma medida de suporte vital. A escolha dos agentes sedativos e bloqueadores neuromusculares visa minimizar broncoespasmo e otimizar as condições para a ventilação mecânica.

Contexto Educacional

A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas que pode levar a exacerbações agudas, conhecidas como crises asmáticas. A identificação precoce da gravidade da crise é crucial para um manejo adequado e para prevenir desfechos adversos. Crises graves, caracterizadas por dispneia intensa, sibilância, tosse, uso de musculatura acessória e, em casos extremos, cianose e exaustão, exigem intervenção imediata. A fisiopatologia da crise asmática envolve broncoespasmo, edema da mucosa e hipersecreção de muco, resultando em obstrução das vias aéreas. O diagnóstico é clínico, baseado na história e exame físico, e a avaliação da gravidade guia o tratamento. Pacientes com sinais de exaustão, cianose ou que não respondem à terapia inicial devem ser considerados para intubação orotraqueal e ventilação mecânica. O tratamento inicial de uma crise asmática inclui broncodilatadores de curta ação (beta-2-agonistas) e corticosteroides sistêmicos. Em casos graves, o sulfato de magnésio intravenoso pode ser adicionado. A intubação orotraqueal é uma medida de resgate para pacientes com falência respiratória iminente, e a escolha dos agentes para sedação e bloqueio neuromuscular deve considerar seus efeitos nas vias aéreas, preferindo-se aqueles com menor potencial broncoconstritor ou com propriedades broncodilatadoras, como a quetamina.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais de uma crise asmática grave que indicam intubação?

Sinais de crise asmática grave que podem indicar intubação incluem cianose, sudorese profusa, exaustão respiratória, alteração do nível de consciência e falha em responder à terapia broncodilatadora e corticosteroide. A presença de acidose respiratória progressiva também é um alerta.

Quais medicamentos são preferidos para sedação e bloqueio neuromuscular na intubação de pacientes asmáticos?

Para sedação, midazolam e quetamina são frequentemente utilizados, sendo a quetamina vantajosa por suas propriedades broncodilatadoras. Para bloqueio neuromuscular, a succinilcolina é uma opção para intubação de sequência rápida, embora o rocurônio também possa ser considerado.

Por que o sulfato de magnésio não é a terapia inicial para crises leves de asma?

O sulfato de magnésio é reservado para crises asmáticas moderadas a graves que não respondem adequadamente à terapia inicial com broncodilatadores e corticosteroides, ou em pacientes com risco de vida. Sua eficácia em crises leves não é bem estabelecida como terapia inicial.

Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.