INTO - Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia Jamil Haddad (RJ) — Prova 2020
Paciente feminina, branca, 39 anos, apresentando lesão melanocítica com cerca de 2,0 cm em antebraço esquerdo, que foi retirado com margens cirúrgicas de 0,2cm e cujo laudo histopatológico foi de melanoma nível IV de Clark com Breslow 0,7 mm, sem regressão e/ou ulceração, índice mitótico nulo. O exame clínico não evidencia qualquer alteração e o exames de estadiamento não mostram doença metastática. Qual deve ser a conduta diante deste caso?
Melanoma com Breslow ≤ 1,0 mm sem ulceração → ampliação de margem de 0,5 a 1,0 cm. Linfonodo sentinela para Breslow > 0,8 mm ou ulcerado.
Em casos de melanoma com Breslow de 0,7 mm e sem ulceração, a conduta inicial após a biópsia excisional é a ampliação de margem cirúrgica. As diretrizes atuais recomendam uma margem de 0,5 cm para melanomas in situ e de 1,0 cm para melanomas com Breslow entre 0,76 mm e 1,0 mm. Como a biópsia inicial foi com margens de 0,2 cm, a ampliação é mandatória para garantir margens livres adequadas.
O melanoma cutâneo é um tumor maligno com alta capacidade metastática, e seu manejo adequado é crucial. A espessura de Breslow, que mede a profundidade de invasão do tumor em milímetros, é o fator prognóstico mais importante para o estadiamento e a decisão terapêutica. O Nível de Clark, que descreve a profundidade anatômica da invasão, também é relevante, mas secundário ao Breslow. O diagnóstico inicial é feito por biópsia excisional. Após a confirmação histopatológica, a conduta subsequente depende do estadiamento. Para melanomas finos (Breslow ≤ 1,0 mm) sem ulceração, a ampliação de margem cirúrgica é o tratamento primário. A pesquisa de linfonodo sentinela é um procedimento que avalia a presença de metástases nos linfonodos regionais e é indicada para melanomas com maior risco de disseminação, como aqueles com Breslow > 0,8 mm ou com ulceração. O prognóstico do melanoma está diretamente relacionado ao seu estadiamento no momento do diagnóstico. A detecção precoce e o tratamento cirúrgico adequado, com margens de segurança apropriadas, são fundamentais para melhorar as taxas de sobrevida. O acompanhamento clínico regular é essencial para monitorar recorrências e o surgimento de novas lesões.
A pesquisa de linfonodo sentinela é indicada para melanomas com espessura de Breslow superior a 0,8 mm ou para melanomas ulcerados, independentemente da espessura. Também pode ser considerada para melanomas com Breslow entre 0,76 e 0,8 mm com outros fatores de risco, como alto índice mitótico.
Para melanomas com espessura de Breslow entre 0,76 mm e 1,0 mm, a margem de ressecção recomendada é de 1,0 cm. Para melanomas in situ, a margem é de 0,5 cm. No caso de 0,7 mm, a ampliação para 1,0 cm é a conduta padrão.
O Nível de Clark IV indica que o melanoma invadiu a derme reticular, que é a camada mais profunda da derme. Embora seja um fator prognóstico, a espessura de Breslow é considerada o principal fator prognóstico para o estadiamento e manejo do melanoma primário.
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