AMP - Associação Médica do Paraná — Prova 2025
Paciente do sexo masculino, 58 anos, com histórico de cirrose hepática por hepatite C e etilismo crônico, é admitido no pronto-socorro com quadro de confusão mental, sonolência e distensão abdominal progressiva há 3 dias. Refere reduçăo da diurese. Ao exame físico apresenta-se desorientado (Glasgow 13), com abdome globoso, presença de ascite volumosa, edema de membros inferiores e sinals de flapping (asterixis). A pressão arterial é de 90/60 mmHg, frequência cardiaca de 110 bpm e saturação de 97% em ar amblente. Os exames laboratoriais mostram:• Bilirrubina total: 5,4 mg/dL• Albumina: 2,0g/dL• INR: 2,1• Creatlnina: 2,0 mg/dL(nível basal 1,2mg/dL)Com base no caso descrito, assinale a alternativa correta com relação a manejo e evolução do paciente.
Cirrose descompensada com encefalopatia e ascite → lactulose, paracentese diagnóstica e expansão volêmica cautelosa.
O paciente apresenta cirrose descompensada com encefalopatia hepática (confusão, asterixis), ascite volumosa e possível lesão renal aguda (creatinina elevada). A conduta inicial inclui tratamento da encefalopatia com lactulose, investigação da ascite com paracentese e manejo da lesão renal com expansão volêmica cautelosa, considerando a hipotensão.
A cirrose hepática descompensada é uma condição grave que se manifesta por complicações como ascite, encefalopatia hepática, sangramento varicoso e síndrome hepatorrenal. O caso apresentado ilustra um paciente com múltiplos sinais de descompensação, incluindo confusão mental (encefalopatia), ascite volumosa e disfunção renal. A etiologia por hepatite C e etilismo crônico são fatores de risco conhecidos. A encefalopatia hepática é uma disfunção cerebral causada pela incapacidade do fígado de remover toxinas do sangue, principalmente amônia. A ascite é o acúmulo de líquido na cavidade peritoneal, resultado da hipertensão portal e hipoalbuminemia. A elevação da creatinina, especialmente em um paciente hipotenso, levanta a suspeita de síndrome hepatorrenal, uma complicação grave da cirrose. O diagnóstico diferencial da ascite deve incluir peritonite bacteriana espontânea, que exige paracentese diagnóstica. O manejo desses pacientes é complexo. Para a encefalopatia, a lactulose é a primeira linha de tratamento. A paracentese diagnóstica é essencial para investigar a causa da ascite e descartar infecção. A expansão volêmica, preferencialmente com albumina, é crucial para o manejo da lesão renal aguda e hipotensão, mas deve ser feita com cautela para evitar sobrecarga. A restrição proteica não é mais recomendada rotineiramente. O prognóstico desses pacientes é reservado, e a avaliação para transplante hepático pode ser necessária.
A lactulose é um dissacarídeo não absorvível que atua acidificando o cólon, convertendo a amônia (NH3) em íon amônio (NH4+), que não é absorvível e é excretado nas fezes. Além disso, reduz a produção de amônia por bactérias intestinais e acelera o trânsito intestinal.
A paracentese diagnóstica é indicada em todos os pacientes com ascite de início recente, em pacientes com ascite conhecida que apresentam febre, dor abdominal, sensibilidade abdominal, deterioração da função renal, encefalopatia ou leucocitose periférica, para descartar peritonite bacteriana espontânea (PBE).
A expansão volêmica deve ser cautelosa devido ao risco de sobrecarga hídrica em pacientes com cirrose e ascite, que já possuem volume intravascular efetivo reduzido apesar do volume total aumentado. No entanto, em casos de lesão renal aguda e hipotensão, a expansão com albumina pode ser crucial para prevenir ou tratar a síndrome hepatorrenal.
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