HSL PUCRS - Hospital São Lucas da PUCRS (RS) — Prova 2021
Menino, 8 meses, chega à emergência com história de febre acima de 39ºC há cerca de 18 horas, e há seis horas apresenta vômitos, sonolência e petéquias em membros inferiores. Exame físico: mau estado geral, Glasgow adaptado para a idade de 9, mucosas secas, FC 190bpm, FR 60 mrpm, PA 60/40 mmHg, tempo de enchimento capilar de 4 segundos, saturação de 89% em ar ambiente e pele de aspecto rendilhado com lesões purpúricas. Pais negam doenças prévias e referem vacinas em dia de acordo com o calendário do Programa Nacional de Imunizações. Exames iniciais: hematócrito 26%, hemoglobina 8,5 g/dL, leucócitos totais 2.000/mm³ (segmentados 500/mm³, linfócitos 1.300/mm³, monócitos 200/mm³); plaquetas 30.000/mm³; creatinina 1,1 mg/dL, gasometria arterial: ph: 7,05, PCO₂: 25 mmHg, HCO₃: 10mEq/L, BE: -9, pO₂: 85 mmHg, SatO₂: 90%. Coletado hemocultura. Em relação ao manejo medicamentoso do caso, afirma-se: I. A terapia antimicrobiana deve ser iniciada imediatamente após o reconhecimento do quadro clínico. II. O tratamento antimicrobiano para o agente infeccioso mais provável é uma cefalosporina de segunda geração. III. O uso de drogas vasoativas deve ser iniciado caso não haja melhora do quadro clínico após a infusão de solução cristaloide. Estão corretas as afirmativas
Choque séptico pediátrico com petéquias/púrpura → ATB imediato (cefalosporina 3ª geração) + fluidos; vasoativos se sem resposta a fluidos.
O quadro clínico de febre alta, vômitos, sonolência, petéquias/púrpura, sinais de má perfusão (FC 190, PA 60/40, TPC 4s, pele rendilhada) e acidose metabólica grave em lactente sugere choque séptico, provavelmente por meningococcemia. A terapia antimicrobiana deve ser iniciada imediatamente após a coleta de culturas, e a escolha inicial deve cobrir os patógenos mais prováveis, como Neisseria meningitidis, com cefalosporina de terceira geração (ex: Ceftriaxona), não de segunda. O uso de drogas vasoativas é indicado se o choque persistir após a infusão adequada de cristaloides.
O choque séptico pediátrico é uma emergência médica com alta morbimortalidade, exigindo reconhecimento rápido e intervenção agressiva. A apresentação clínica pode ser variada, mas sinais de má perfusão (tempo de enchimento capilar prolongado, pele rendilhada, pulsos débeis, hipotensão) e disfunção orgânica são cruciais. A presença de petéquias ou lesões purpúricas, como no caso descrito, é altamente sugestiva de meningococcemia, uma forma grave de sepse que progride rapidamente e requer tratamento imediato. O manejo inicial do choque séptico pediátrico segue a sequência ABCDE, com foco na estabilização hemodinâmica e no controle da infecção. A terapia antimicrobiana deve ser iniciada o mais rápido possível, idealmente dentro da primeira hora após o reconhecimento, após a coleta de hemoculturas. Para suspeita de meningococcemia, a escolha empírica é uma cefalosporina de terceira geração (ex: ceftriaxona), que possui excelente cobertura e penetração em sítios como o SNC. A ressuscitação volêmica com bolus de cristaloides (20 mL/kg, repetidos) é fundamental, mas deve ser monitorada para evitar sobrecarga. Se o choque persistir após a administração de fluidos, a introdução de drogas vasoativas (ex: dopamina, noradrenalina) é imperativa para manter a perfusão orgânica. A monitorização contínua dos sinais vitais, estado de perfusão e exames laboratoriais é essencial para guiar o tratamento. A acidose metabólica grave, como a apresentada no caso, reflete a hipoperfusão tecidual e a necessidade de otimização hemodinâmica. O prognóstico depende diretamente da rapidez e adequação das intervenções iniciais. Residentes devem estar aptos a identificar rapidamente o choque séptico e iniciar o protocolo de manejo para minimizar as sequelas e a mortalidade.
A conduta inicial é a estabilização do paciente com suporte ventilatório e hemodinâmico, coleta de culturas (hemocultura, líquor se possível) e início imediato de antibioticoterapia empírica de amplo espectro, geralmente uma cefalosporina de terceira geração (como ceftriaxona), e ressuscitação volêmica com cristaloides.
Drogas vasoativas devem ser iniciadas se o paciente não apresentar melhora clínica e hemodinâmica (ex: persistência de hipotensão, má perfusão) após a infusão rápida e adequada de 40-60 mL/kg de solução cristaloide isotônica. A escolha da droga depende do perfil hemodinâmico do choque.
Cefalosporinas de segunda geração (como cefuroxima) não possuem penetração adequada no sistema nervoso central e espectro antimicrobiano suficiente para cobrir eficazmente Neisseria meningitidis e outros patógenos comuns em meningite e sepse grave. Cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona, cefotaxima) são as preferidas devido à sua eficácia e penetração.
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