Choque Séptico: Manejo da Hipotensão com Noradrenalina

UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2019

Enunciado

Homem de 45 anos, com quadro de sepse de foco pulmonar, apresentou PA 70 x 40 mmHg. Após expansão volêmica, com 30 mL/kg de soro fisiológico, apresenta PA de 80 x 40 mmHg. Além de iniciar antibioticoterapia e colher culturas, os próximos passos serão:

Alternativas

1. A) noradrenalina para manter PAM ≥ 65 mmHg; reavaliar lactato sérico se dosagem inicial for maior que 2 mmol/L.
2. B) noradrenalina para manter PAM ≥ 65 mmHg e dobutamina se saturação venosa central for menor que 70%; reavaliar lactato sérico.
3. C) noradrenalina e vasopressina para manter PAM ≥ 65 mmHg; monitorar pressão venosa central e débito urinário.
4. D) manter expansão volêmica e iniciar noradrenalina apenas se não houver elevação da PA após 6 horas; monitorar débito urinário e saturação venosa central.

Pérola Clínica

Choque séptico refratário a fluidos → Noradrenalina para PAM ≥ 65 mmHg + reavaliar lactato.

Resumo-Chave

Em choque séptico, após expansão volêmica inicial sem resposta pressórica adequada, o próximo passo é iniciar vasopressores, sendo a noradrenalina a primeira escolha para manter uma pressão arterial média (PAM) ≥ 65 mmHg. A reavaliação do lactato sérico é crucial para monitorar a perfusão tecidual.

Contexto Educacional

O choque séptico é uma condição grave e com risco de vida, caracterizada por sepse com disfunção circulatória e metabólica subjacente, que aumenta o risco de mortalidade. É definido pela necessidade de vasopressores para manter uma pressão arterial média (PAM) ≥ 65 mmHg e lactato sérico > 2 mmol/L, apesar da ressuscitação volêmica adequada. O reconhecimento e manejo rápidos são cruciais. A fisiopatologia envolve uma resposta inflamatória sistêmica desregulada à infecção, levando à vasodilatação, aumento da permeabilidade capilar e disfunção miocárdica. Isso resulta em hipotensão e hipoperfusão tecidual generalizada. A conduta inicial inclui coleta de culturas, início de antibioticoterapia de amplo espectro e expansão volêmica com cristaloides (30 mL/kg nas primeiras 3 horas). Se a hipotensão persistir após a expansão volêmica, o próximo passo é a introdução de vasopressores. A noradrenalina é o vasopressor de primeira escolha, com o objetivo de manter a PAM ≥ 65 mmHg. O monitoramento contínuo da resposta clínica, incluindo a reavaliação do lactato sérico, é essencial para guiar a terapêutica e otimizar a perfusão orgânica, conforme as diretrizes da Surviving Sepsis Campaign.

Perguntas Frequentes

Qual a meta de pressão arterial média (PAM) no choque séptico?

A meta inicial de pressão arterial média (PAM) no choque séptico é de 65 mmHg. Manter a PAM acima desse valor é crucial para garantir a perfusão adequada dos órgãos vitais e evitar a disfunção orgânica.

Quando devo iniciar vasopressores no choque séptico?

Vasopressores devem ser iniciados prontamente em pacientes com choque séptico que permanecem hipotensos (PAM < 65 mmHg) após uma expansão volêmica inicial adequada (geralmente 30 mL/kg de cristaloides), para restaurar a pressão de perfusão.

Qual o papel do lactato sérico no manejo do choque séptico?

O lactato sérico é um marcador de hipoperfusão tecidual e metabolismo anaeróbio. Sua dosagem inicial e reavaliação são fundamentais para guiar a ressuscitação, indicando a adequação da perfusão e a resposta ao tratamento.

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