Santa Casa de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2019
Homem de 32 anos chega ao pronto-socorro trazido por familiares com quadro de letargia, sonolência e surgimento de lesões na pele há uma semana. História prévia de TCE, há seis meses, quando foi necessária drenagem ventriculaar externa e internação por um mês. Desde então, com déficit motor à direita e necessidade de uso de cadeira de rodas, permanecendo acamado a maior parte do tempo. Mãe refere humor deprimido nos últimos meses e diz que filho procura não receber mais visitas ou conversar com familiares. Ao exame: ACV FC 110, PA 80/40, TEC 5". Ar FR 10, MV+, ara. Reflexos tendíneos lentificados. Ectoscopia: Assinale abaixo a prescrição de antibióticos mais adequada para esse paciente.
Choque séptico em paciente acamado/pós-TCE → cobertura ampla com Cefepima (Pseudomonas), Clindamicina (anaeróbios/toxinas) e Azitromicina (atípicos).
O paciente apresenta sinais de choque séptico (hipotensão, taquicardia, TEC prolongado) e fatores de risco para infecções graves (acamado, pós-TCE). A escolha da antibioticoterapia empírica deve ser ampla, cobrindo Gram-negativos (incluindo Pseudomonas), Gram-positivos e anaeróbios, além de considerar patógenos atípicos em alguns cenários de choque.
O choque séptico é uma emergência médica caracterizada por disfunção orgânica ameaçadora à vida causada por uma resposta desregulada do hospedeiro a uma infecção. A rápida identificação e o início da antibioticoterapia empírica adequada são cruciais para a sobrevida do paciente. A epidemiologia da sepse mostra alta morbimortalidade, sendo uma das principais causas de óbito em unidades de terapia intensiva. A importância clínica reside na necessidade de um manejo agressivo e protocolado para otimizar os resultados. A fisiopatologia envolve uma resposta inflamatória sistêmica descontrolada que leva à disfunção endotelial, vasodilatação e hipoperfusão tecidual. O diagnóstico é clínico, baseado em critérios de sepse e choque, e a suspeita deve ser alta em pacientes com infecção e sinais de instabilidade hemodinâmica. Fatores de risco como imunossupressão, comorbidades, hospitalização prévia e uso de dispositivos invasivos aumentam a probabilidade de patógenos resistentes. O tratamento inicial do choque séptico inclui estabilização hemodinâmica com fluidos e vasopressores, além da administração precoce de antibióticos de amplo espectro. A escolha do antibiótico deve considerar o foco provável da infecção, os patógenos mais comuns e o perfil de resistência local. O prognóstico depende da rapidez do diagnóstico e tratamento, sendo fundamental a reavaliação constante e o ajuste da terapia conforme culturas e sensibilidade. A descalonamento antibiótico é uma prática importante para reduzir a resistência antimicrobiana.
Os sinais clínicos de choque séptico incluem hipotensão persistente (PA sistólica < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg), taquicardia (>100 bpm), taquipneia, alteração do estado mental (letargia, sonolência), oligúria e sinais de hipoperfusão tecidual, como tempo de enchimento capilar prolongado (>3 segundos) e pele marmórea.
A Cefepima é uma cefalosporina de quarta geração com excelente cobertura para Gram-negativos, incluindo Pseudomonas aeruginosa, e boa atividade contra Gram-positivos. É uma escolha robusta para terapia empírica em pacientes com risco de infecção por patógenos resistentes, como aqueles com histórico de hospitalização ou acamados.
A Clindamicina é adicionada para cobrir anaeróbios, especialmente em infecções de pele e tecidos moles, ou para inibir a produção de toxinas por Gram-positivos (ex: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes). A Azitromicina pode ser considerada para cobrir patógenos atípicos (ex: Mycoplasma, Chlamydia) em casos de suspeita de pneumonia, ou por seu potencial efeito imunomodulador em sepse grave, embora seu papel seja mais controverso em infecções não pulmonares.
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