Choque Hemorrágico no Trauma: Manejo e Transfusão Maciça

USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2023

Enunciado

Homem, 20 anos, vítima de acidente automobilístico em rodovia há 40 minutos, com trauma de crânio evidente, trazido pelo SAMU; chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal em razão do rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hospitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu até a chegada ao hospital 1 litro de solução cristaloide. Exame físico: saturação de O₂ = 95%, FC= 140 bpm, PA = 80 x 60 mmHg, ECG = 3. Qual a melhor forma de tratar o choque hemorrágico deste paciente?

Alternativas

1. A) Infundir hemácias e plasma fresco em proporções altas, sem necessidade de aguardar exames laboratoriais e buscar foco de sangramento.
2. B) Infundir 1 litro de cristaloide, aguardar exames laboratoriais para iniciar transfusão hemácias e buscar foco de sangramento.
3. C) Infundir 1 litro de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de hemácias e buscar foco de sangramento.
4. D) Infundir hemácias, realizar hipotensão permissiva, aguardar exames laboratoriais para infundir plasma fresco e buscar foco de sangramento.

Pérola Clínica

Choque hemorrágico grave em trauma → Transfusão maciça precoce (hemácias/plasma 1:1) + controle sangramento.

Resumo-Chave

Em pacientes com choque hemorrágico grave por trauma, a prioridade é a reposição rápida de produtos sanguíneos (hemácias e plasma em proporção próxima de 1:1) e o controle do sangramento, sem atrasar a transfusão para aguardar exames laboratoriais. A hipotensão permissiva pode ser considerada em alguns casos, mas a prioridade é reverter o choque, especialmente na presença de TCE.

Contexto Educacional

O choque hemorrágico é a principal causa de morte evitável em pacientes traumatizados. Sua rápida identificação e manejo são cruciais para a sobrevida. A abordagem inicial segue os princípios do ATLS, com foco na via aérea, respiração, circulação e controle de hemorragias, priorizando a identificação e tratamento da causa do choque. A fisiopatologia envolve a perda aguda de volume sanguíneo, levando à hipoperfusão tecidual, acidose metabólica e coagulopatia. O diagnóstico é clínico, baseado nos sinais vitais e no nível de consciência. A suspeita deve ser alta em pacientes com trauma significativo e sinais de instabilidade hemodinâmica, como taquicardia e hipotensão. O tratamento do choque hemorrágico grave no trauma exige ressuscitação volêmica agressiva com produtos sanguíneos, preferencialmente seguindo um protocolo de transfusão maciça (hemácias, plasma e plaquetas em proporções próximas de 1:1:1), juntamente com o controle definitivo do foco de sangramento. A infusão excessiva de cristaloides deve ser evitada, pois pode piorar a coagulopatia e a hipotermia, diluindo os fatores de coagulação e aumentando a acidose.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais de choque hemorrágico grave em um paciente traumatizado?

Os sinais incluem taquicardia (>120 bpm), hipotensão (PAS <90 mmHg), rebaixamento do nível de consciência, taquipneia, enchimento capilar prolongado e pele fria e pegajosa. A classe de choque é determinada pela perda volêmica.

Por que a transfusão maciça precoce é crucial no choque hemorrágico por trauma?

A transfusão maciça precoce com hemácias e plasma em proporções balanceadas (próximas de 1:1) visa corrigir a perda sanguínea e a coagulopatia induzida pelo trauma e pela ressuscitação, melhorando a sobrevida e prevenindo a tríade letal (acidose, hipotermia, coagulopatia).

Quando a hipotensão permissiva é indicada no trauma?

A hipotensão permissiva (manter PAS entre 80-90 mmHg) pode ser considerada em pacientes com sangramento ativo sem trauma cranioencefálico grave, para evitar a ruptura do coágulo e a diluição dos fatores de coagulação. Em TCE, busca-se normotensão para manter a perfusão cerebral.

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