HPP - Hospital Infantil Pequeno Príncipe (PR) — Prova 2022
Paciente de 27 anos é admitido com quadro de desidratação e hiperglicemia, é sabidamente portador de diabetes mellitus tipo 1 e parou de utilizar a insulina recentemente. Seus exames laboratoriais revelam: Ph 7,1; Bicarbonato: 10mEq/L; PCO2 22 cmH2O; Glicemia 450mg/dL; Sódio 130 mEq/L; Potássio: 2,1 mEq/L. Qual seria a conduta imediata mais adequada?
CAD com hipocalemia grave → iniciar reposição de K+ ANTES da insulina, junto com hidratação com NaCl 0,9%.
A cetoacidose diabética (CAD) é uma emergência. A conduta inicial foca na hidratação vigorosa com soro fisiológico 0,9% e na correção dos distúrbios eletrolíticos. A hipocalemia é uma preocupação crítica, e a reposição de potássio deve ser iniciada antes da insulina se o potássio sérico for baixo, para evitar arritmias cardíacas fatais.
A cetoacidose diabética (CAD) é uma complicação aguda grave do diabetes mellitus, caracterizada por hiperglicemia, acidose metabólica e cetonemia. Resulta da deficiência absoluta ou relativa de insulina, levando ao aumento da produção de corpos cetônicos e à descompensação metabólica. É uma emergência médica que requer tratamento imediato e intensivo para prevenir complicações graves e óbito. O manejo da CAD baseia-se em três pilares principais: hidratação, insulinoterapia e correção dos distúrbios eletrolíticos. A expansão volêmica com soro fisiológico 0,9% é a primeira medida, visando corrigir a desidratação e melhorar a perfusão tecidual. A insulinoterapia deve ser iniciada após a hidratação e a avaliação do potássio sérico, geralmente com insulina regular em infusão contínua. A correção dos distúrbios eletrolíticos, especialmente a hipocalemia, é crítica. Embora o potássio sérico possa estar normal ou elevado inicialmente devido à acidose, o paciente geralmente apresenta depleção de potássio corporal total. Se o potássio sérico for baixo (< 3,3 mEq/L), a reposição de potássio deve ser iniciada ANTES da insulina. Se estiver entre 3,3 e 5,2 mEq/L, a reposição deve ser concomitante à insulina. A administração de bicarbonato de sódio é reservada para casos de acidose extremamente grave e não é uma conduta rotineira.
Os critérios diagnósticos da CAD incluem hiperglicemia (glicemia > 250 mg/dL), acidose metabólica (pH < 7,3 e bicarbonato < 18 mEq/L) e presença de cetonúria e/ou cetonemia. A gravidade é classificada pelo pH e bicarbonato, sendo pH < 7,1 e bicarbonato < 10 mEq/L indicativos de CAD grave.
A reposição de potássio é crucial no tratamento da CAD, pois a acidose e a diurese osmótica causam depleção de potássio corporal total, mesmo que o potássio sérico inicial possa estar normal ou elevado. A infusão de insulina desloca o potássio para o intracelular, podendo precipitar hipocalemia grave e arritmias cardíacas se não houver reposição adequada.
A administração de bicarbonato de sódio na CAD é controversa e geralmente não é recomendada de rotina. É considerada apenas em casos de acidose muito grave (pH < 6,9 ou 7,0) que não respondem à hidratação e insulina, ou em situações de instabilidade hemodinâmica grave, devido aos riscos de acidose paradoxal do SNC e hipocalemia.
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