PUC-PR Saúde - Pontifícia Universidade Católica do Paraná — Prova 2024
Paciente de 17 anos, portadora de DM1 é admitida em serviço de emergência com quadro de dor abdominal e desidratação. Refere que não vem fazendo uso da insulina há alguns dias. Ao exame físico apresenta uma pressão arterial de 90x60 mmHg, Frequência cardíaca de 120bpm e frequência respiratória de 26ipm.Você solicita exames laboratoriais que revelam:Gasometria: PH: 7,15, Bicarbonato: 12mEq/L; PCO2: 26mmHgGlicose: 420 mg/dLSódio: 130 mEq/LCloreto: 90 mEq/LPotássio: 2,6 mEq/LQual a conduta frente ao caso?
CAD com hipocalemia grave (K < 3.3 mEq/L) → Fluidos + Potássio ANTES da insulina. Bicarbonato não indicado para pH > 7.0.
Na cetoacidose diabética (CAD) com hipocalemia grave (potássio < 3,3 mEq/L), a prioridade é a expansão volêmica e a reposição de potássio. A infusão de insulina deve ser iniciada somente após a correção do potássio para evitar arritmias cardíacas fatais, pois a insulina desloca o potássio para o intracelular.
A cetoacidose diabética (CAD) é uma complicação grave e potencialmente fatal do diabetes mellitus, caracterizada por hiperglicemia, acidose metabólica com ânion gap elevado e cetonemia. É mais comum em pacientes com DM1 e frequentemente precipitada pela omissão de insulina, infecções ou outras condições de estresse. O reconhecimento rápido e o manejo adequado são cruciais para a sobrevida do paciente. O tratamento da CAD segue uma sequência de prioridades. A primeira é a reposição volêmica agressiva com solução salina isotônica para corrigir a desidratação grave e restaurar a perfusão tecidual. Em seguida, a avaliação e correção dos distúrbios eletrolíticos, especialmente o potássio. Apesar de o potássio sérico inicial poder ser normal ou elevado devido à acidose, há uma depleção total de potássio corporal. A infusão de insulina, que é essencial para reverter a cetoacidose, desloca o potássio para o intracelular, podendo precipitar hipocalemia grave e arritmias cardíacas se não houver reposição adequada. Portanto, se o potássio sérico for < 3,3 mEq/L, a reposição de potássio deve ser iniciada antes ou concomitantemente com a insulina. A infusão de insulina deve ser iniciada após a estabilização hemodinâmica e a correção da hipocalemia. O bicarbonato de sódio raramente é indicado na CAD, reservado para casos de acidose extremamente grave (pH < 6,9 ou 7,0) ou instabilidade hemodinâmica, devido aos riscos de piora da hipocalemia, edema cerebral e acidose paradoxal do SNC. Residentes devem dominar essa sequência de tratamento para garantir a segurança e eficácia no manejo da CAD.
A prioridade no manejo inicial da CAD com desidratação grave é a expansão volêmica vigorosa com solução salina isotônica (0,9% NaCl). Isso corrige a hipovolemia, melhora a perfusão renal e ajuda a reduzir a glicemia e a acidose, diluindo os corpos cetônicos.
A reposição de potássio deve ser iniciada imediatamente se o potássio sérico for < 3,3 mEq/L, mesmo antes da insulina. Se o potássio estiver entre 3,3 e 5,2 mEq/L, a reposição deve ser iniciada concomitantemente com a insulina. Se > 5,2 mEq/L, a reposição é adiada, mas o potássio deve ser monitorado de perto.
A administração de bicarbonato na CAD é controversa e geralmente não recomendada, a menos que o pH seja extremamente baixo (< 6,9 ou 7,0) ou haja instabilidade hemodinâmica grave e refratária à reposição volêmica. Seu uso pode piorar a hipocalemia e aumentar o risco de edema cerebral.
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