Cetoacidose Diabética: Solução de Manutenção Ideal

HPEV - Hospital Professor Edmundo Vasconcelos (SP) — Prova 2020

Enunciado

Paciente de 17 anos, internada por cetoacidose diabética. Recebe insulina regular em bomba a 0,05 Ul/kg/h e NaCl 0,9% a 1 L/H. Bom estado geral, hidratada, consciente e orientada. Nega queixas no momento. Apresenta os seguintes resultados de exames laboratoriais: pH 7,29; HCO₃ = 15 mEq/L; K+ = 3,4 mEq/L; Na+ = 148 mEq/L; Glicose = 180 mg/dL. Assinale a alternativa que contém a composição da solução de manutenção:

Alternativas

1. A) Solução com NaCl 0,9%. Infundir 150 a 250 mL/h. Adicionar 20 a 30 mEq de K⁺ a cada litro da solução.
2. B) Solução com Glicose 5% + NaCl 0,9%. Infundir 150 a 250 mL/h. Adicionar 20 a 30 mEq de K⁺ a cada litro da solução + 100mL de NaHCO₃ 8,4%.
3. C) Solução com NaCl 0,45%. Infundir 150 a 250 mL/h. Adicionar 20 a 30 mEq de K⁺ a cada litro da solução + 100mL de NaHCO₃ 8,4%.
4. D) Solução com Glicose 5% + NaCl 0,45%. Infundir 150 a 250 mL/h. Adicionar 20 a 30 mEq de K⁺ a cada litro da solução.

Pérola Clínica

CAD com glicose < 200 mg/dL → iniciar SG 5% + SF 0,45% + K+ (se K+ < 5,2 mEq/L).

Resumo-Chave

Na cetoacidose diabética, quando a glicemia atinge valores abaixo de 200-250 mg/dL, é crucial adicionar glicose à solução intravenosa para evitar hipoglicemia, enquanto a insulina continua para resolver a acidose. A solução salina deve ser hipotônica (0,45% NaCl) para evitar hipernatremia e promover a hidratação intracelular. A reposição de potássio é quase sempre necessária, a menos que o paciente esteja hipercalêmico.

Contexto Educacional

A cetoacidose diabética (CAD) é uma complicação aguda grave do diabetes mellitus, caracterizada por hiperglicemia, acidose metabólica e cetonemia. É mais comum em pacientes com diabetes tipo 1, mas pode ocorrer no tipo 2, e é frequentemente precipitada por infecções, interrupção da insulina ou outras condições de estresse. O manejo adequado da CAD é crucial para prevenir morbidade e mortalidade significativas, sendo um tópico frequente em provas de residência. O diagnóstico da CAD baseia-se na tríade de hiperglicemia (>250 mg/dL), acidose metabólica (pH < 7,3, HCO₃ < 18 mEq/L) e presença de cetonas no sangue ou urina. A fisiopatologia envolve a deficiência de insulina, que leva à gliconeogênese e glicogenólise hepática, lipólise e formação de corpos cetônicos. A desidratação é uma característica proeminente devido à diurese osmótica. O tratamento da CAD inclui reposição volêmica agressiva, insulinoterapia intravenosa contínua, reposição de eletrólitos (principalmente potássio) e tratamento da causa precipitante. A transição da fase de correção para a fase de manutenção é um ponto crítico: quando a glicemia atinge 200-250 mg/dL, deve-se adicionar glicose à solução intravenosa (geralmente SG 5% em NaCl 0,45%) para evitar hipoglicemia, enquanto a insulina continua até a resolução da acidose. A reposição de potássio é quase sempre necessária, monitorando-se os níveis séricos.

Perguntas Frequentes

Quando adicionar glicose à solução de manutenção na CAD?

A glicose deve ser adicionada à solução de manutenção quando a glicemia do paciente com cetoacidose diabética atinge valores entre 200-250 mg/dL, para prevenir hipoglicemia enquanto a insulinoterapia continua para resolver a acidose.

Qual a importância da reposição de potássio na CAD?

A reposição de potássio é fundamental na CAD porque a insulina e a correção da acidose promovem o influxo de potássio para dentro das células, podendo levar a hipocalemia grave e arritmias. Deve-se iniciar a reposição se o K+ for < 5,2 mEq/L.

Por que usar NaCl 0,45% como solução de manutenção na CAD?

O NaCl 0,45% (soro hipotônico) é usado como solução de manutenção na CAD para evitar a hipernatremia e promover a hidratação intracelular, especialmente após a fase inicial de expansão volêmica com soro fisiológico 0,9%.

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