Cetoacidose Diabética: Manejo da Insulina e Fluidos

UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2019

Enunciado

Homem de 50 anos, com cetoacidose diabética, está recebendo solução salina a 0,45% e insulina regular endovenosa na dose de 0,1 U/kg/h. Exames laboratoriais atuais: sódio 140 mmol/L, potássio 4,0 mmol/L, glicose 180 mg/dL, pH 7,28 e bicarbonato 10 mmol/L. As próximas medidas são:

Alternativas

1. A) manter insulina 0,1 U/kg/h e iniciar suplementação de potássio.
2. B) manter insulina 0,1 U/kg/h e iniciar suplementação de soro glicosado.
3. C) reduzir insulina para 0,05 U/kg/h e iniciar suplementação de soro glicosado e de potássio.
4. D) reduzir insulina para 0,05 U/kg/h, trocar solução salina a 0,45% para soro fisiológico e iniciar suplementação de potássio.

Pérola Clínica

CAD com glicemia < 200 mg/dL, pH < 7.3 e HCO3 < 18 → reduzir insulina e iniciar SG + K+.

Resumo-Chave

Na cetoacidose diabética, quando a glicemia atinge valores próximos de 200 mg/dL, mas a acidose metabólica ainda não foi corrigida (pH < 7.3, HCO3 < 18), é crucial reduzir a dose de insulina e adicionar soro glicosado para evitar hipoglicemia, enquanto se mantém a correção da acidose. A suplementação de potássio é frequentemente necessária devido ao shift intracelular e perdas urinárias.

Contexto Educacional

A cetoacidose diabética (CAD) é uma complicação aguda grave do diabetes mellitus, caracterizada por hiperglicemia, acidose metabólica e cetonemia. É uma das principais causas de internação hospitalar em pacientes diabéticos e requer manejo intensivo e protocolado para evitar morbimortalidade. O diagnóstico é feito pela tríade de glicemia > 250 mg/dL, pH < 7.3 e bicarbonato < 18 mEq/L, com cetonúria/cetonemia. O tratamento envolve hidratação vigorosa, insulinoterapia endovenosa contínua e reposição eletrolítica, principalmente de potássio. A monitorização frequente dos eletrólitos e da glicemia é crucial. A transição do tratamento é um ponto crítico: quando a glicemia atinge 200-250 mg/dL, a dose de insulina deve ser reduzida e o soro glicosado adicionado para evitar hipoglicemia, permitindo que a insulina continue a corrigir a cetoacidose até a resolução completa (pH > 7.3, bicarbonato > 18 mEq/L e ânion gap normal).

Perguntas Frequentes

Quais são os critérios para iniciar soro glicosado na CAD?

O soro glicosado deve ser iniciado quando a glicemia do paciente com cetoacidose diabética atinge valores entre 200-250 mg/dL, mesmo que a acidose metabólica ainda não esteja resolvida. Isso previne a hipoglicemia enquanto a insulina continua a corrigir a cetoacidose.

Por que é importante suplementar potássio na CAD?

A suplementação de potássio é vital na CAD porque a insulina promove o influxo de potássio para dentro das células, e a acidose pode mascarar uma depleção total de potássio. A hipocalemia pode levar a arritmias cardíacas graves.

Quando a dose de insulina deve ser reduzida na cetoacidose diabética?

A dose de insulina endovenosa deve ser reduzida pela metade (geralmente para 0,05 U/kg/h) quando a glicemia atinge 200-250 mg/dL, e o soro glicosado é adicionado. O objetivo é manter a glicemia nesse intervalo enquanto a acidose é corrigida.

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