Hospital Alemão Oswaldo Cruz (SP) — Prova 2024
Homem, 42 anos, vem ao pronto atendimento com dor súbita em região lombar direita há 3 horas. Nega episódio semelhante no passado. Realizada tomografia computadorizada, que confirmou a suspeita de cálculo com cerca de 5 mm em terço médio de ureter, sem dilatação pieocalicial. Qual a melhor conduta neste caso?
Cálculo ureteral < 6mm sem dilatação/infecção → Analgesia + Conduta expectante.
Cálculos ureterais pequenos (geralmente < 6 mm) têm alta probabilidade de eliminação espontânea, especialmente na ausência de hidronefrose significativa, infecção ou dor refratária. A conduta inicial deve focar no alívio da dor e monitoramento da passagem do cálculo.
A litíase urinária é uma condição comum que se manifesta frequentemente como cólica renal aguda, uma das dores mais intensas. O diagnóstico é geralmente confirmado por tomografia computadorizada sem contraste, que oferece alta sensibilidade e especificidade para identificar cálculos, seu tamanho e localização, além de avaliar a presença de hidronefrose. A compreensão da história natural dos cálculos é crucial para o manejo adequado, especialmente em cenários de pronto atendimento. Para cálculos ureterais de pequeno porte (geralmente < 6 mm) e sem sinais de complicação como hidronefrose significativa, infecção ou insuficiência renal, a conduta inicial é conservadora. Isso inclui analgesia potente (AINEs e/ou opioides), hidratação adequada e, por vezes, terapia expulsiva medicamentosa (como alfa-bloqueadores). A maioria desses cálculos é eliminada espontaneamente em algumas semanas. O acompanhamento deve incluir o controle da dor e a reavaliação da passagem do cálculo. Intervenções mais invasivas, como a litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) ou a ureterolitotripsia endoscópica (URS), são reservadas para cálculos maiores, dor intratável, obstrução persistente com hidronefrose ou sinais de infecção. O residente deve saber diferenciar os casos que necessitam de intervenção imediata daqueles que podem ser manejados de forma expectante, priorizando sempre o alívio da dor e a segurança do paciente.
Cálculos ureterais com diâmetro inferior a 5-6 mm têm uma alta taxa de eliminação espontânea (cerca de 80%). Nesses casos, a conduta expectante com analgesia e hidratação é a abordagem inicial preferencial.
A intervenção invasiva é indicada para cálculos maiores (> 6-10 mm), dor refratária à analgesia, obstrução com hidronefrose significativa, infecção associada (pielonefrite obstrutiva) ou insuficiência renal aguda devido à obstrução.
As opções incluem litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LEOC), ureterolitotripsia endoscópica (URS) e, mais raramente, cirurgia aberta ou laparoscópica. A escolha depende do tamanho, localização e características do cálculo, bem como da condição do paciente.
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