UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2025
Homem, 63 anos de idade, com histórico de hipertensão arterial crônica e uso ocasional de álcool, é trazido ao PS após sua esposa encontrá-lo caído no chão do banheiro. Ele está confuso, queixando-se de dor de cabeça intensa e apresenta fraqueza no lado direito do corpo. Exame Físico: PA = 190/110 mmHg, FC = 88 bpm; hemiparesia direita e afasia parcial. Não há sinais de trauma externo. Tomografia computadorizada de crânio realizada à admissão: hematoma intracerebral de aproximadamente 40 mL localizado no lobo temporal esquerdo, sem sinais de herniação ou edema cerebral significativo. Qual é a conduta mais adequada, considerando que está dentro de 3 horas do início dos sintomas?
HIC aguda hipertensiva → Controle pressórico intensivo (PAS < 140 mmHg) é a prioridade para limitar a expansão do hematoma.
No manejo do AVC hemorrágico agudo, a prioridade é prevenir a expansão do hematoma e a lesão cerebral secundária. O controle agressivo da pressão arterial (meta de PAS < 140 mmHg nas primeiras horas) é a intervenção mais eficaz para estabilizar o sangramento, sendo superior a outras medidas na fase hiperaguda.
A hemorragia intracerebral (HIC) espontânea, frequentemente associada à hipertensão arterial crônica, é uma emergência neurológica com alta morbimortalidade. Representa cerca de 10-15% de todos os acidentes vasculares cerebrais e sua incidência aumenta com a idade, sendo mais comum em homens. A fisiopatologia envolve a ruptura de pequenas artérias perfurantes, lesadas pela hipertensão crônica (lipohialinose), levando à formação de um hematoma intraparenquimatoso. A expansão do hematoma, que ocorre principalmente nas primeiras horas, e o edema peri-hematoma são os principais mecanismos de lesão cerebral secundária. O diagnóstico é confirmado pela tomografia computadorizada de crânio sem contraste, que evidencia a coleção hemática hiperdensa. O tratamento na fase aguda foca em medidas de suporte e na prevenção da piora neurológica. A pedra angular do manejo clínico é o controle intensivo da pressão arterial, com o objetivo de reduzir a PAS para menos de 140 mmHg. Outras medidas incluem controle da glicemia e da temperatura, profilaxia para tromboembolismo venoso e monitorização neurológica rigorosa. O tratamento cirúrgico é reservado para casos selecionados com efeito de massa importante ou localização específica, como o cerebelo.
Os sinais clássicos incluem cefaleia súbita e intensa, rebaixamento do nível de consciência, náuseas, vômitos e déficits neurológicos focais (como hemiparesia ou afasia) que se instalam rapidamente. A hipertensão arterial severa é um achado comum ao exame físico.
Para pacientes com PAS entre 150 e 220 mmHg, as diretrizes recomendam a redução aguda da PAS para valores abaixo de 140 mmHg de forma segura. Este controle intensivo visa limitar a expansão do hematoma, que é um preditor chave de mau prognóstico.
A craniotomia de urgência é considerada para hematomas com efeito de massa significativo, deterioração neurológica progressiva, sinais de herniação cerebral, ou em hematomas cerebelares > 3 cm com compressão do tronco encefálico. Hematomas menores e sem complicações são geralmente manejados clinicamente.
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