Hospital Alemão Oswaldo Cruz (SP) — Prova 2024
Homem de 56 anos de idade queixa-se de aumento volume abdominal progressivo nos últimos seis meses. É etilista pesado e nega tratamento prévio. Ao exame clínico apresenta ascite moderada. Exames demonstram Albumina 3,2 g/dL, Na+ 129 mEq/L, K+ 3,6 mEq/L, Creatinina 1,3 mg/dL e Ureia 44 mg/dL. Foi realizada paracentese diagnóstica com albumina no líquido de 2,0 g/dL e 120 neutrófilos/mm³. Nesta situação, assinale a alternativa com a conduta terapêutica mais adequada para o controle do sintoma do paciente nesta situação.
Ascite por cirrose: Restrição de sódio + espironolactona (± furosemida). SAAG alto (>1.1) confirma hipertensão portal.
A ascite em pacientes cirróticos é primariamente tratada com restrição de sódio e diuréticos. A espironolactona é o diurético de primeira linha devido ao seu mecanismo de ação no bloqueio da aldosterona, frequentemente associada à furosemida para otimizar a diurese e manter o equilíbrio eletrolítico.
A ascite é a complicação mais comum da cirrose hepática, resultando da hipertensão portal e da vasodilatação esplâncnica, que levam à ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e à retenção renal de sódio e água. O manejo adequado da ascite é crucial para prevenir complicações como peritonite bacteriana espontânea (PBE) e síndrome hepatorrenal, além de melhorar a qualidade de vida do paciente. A paracentese diagnóstica é essencial para excluir PBE, especialmente em pacientes com ascite de novo ou com piora clínica. A conduta terapêutica inicial para a ascite cirrótica envolve a restrição de sódio na dieta, geralmente para menos de 2 gramas por dia, e o uso de diuréticos. A espironolactona, um antagonista da aldosterona, é o diurético de primeira linha devido à sua eficácia em combater a retenção de sódio induzida pela aldosterona. É frequentemente combinada com furosemida, um diurético de alça, em uma proporção de 100 mg de espironolactona para 40 mg de furosemida, para otimizar a diurese e minimizar os distúrbios eletrolíticos. Outras opções de tratamento incluem paracenteses de grande volume para alívio sintomático em casos de ascite tensa ou refratária, sempre com reposição de albumina para prevenir disfunção circulatória pós-paracentese. A restrição hídrica é indicada apenas em casos de hiponatremia dilucional grave. A cessação do etilismo é fundamental para a melhora da função hepática e do prognóstico geral. O residente deve dominar a abordagem escalonada do tratamento da ascite, desde as medidas dietéticas e farmacológicas até as intervenções mais invasivas, sempre considerando o risco de complicações.
A primeira linha de tratamento para ascite em pacientes cirróticos envolve a restrição de sódio na dieta (geralmente < 2g/dia) e o uso de diuréticos. A espironolactona é o diurético inicial de escolha, frequentemente associada à furosemida para potencializar o efeito e evitar hipercalemia.
A espironolactona é um antagonista da aldosterona, hormônio que está elevado na cirrose devido à ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Ao bloquear a aldosterona, a espironolactona promove a excreção de sódio e água, sendo muito eficaz no tratamento da ascite.
A restrição hídrica não é uma medida inicial para a ascite. Ela é reservada para pacientes com hiponatremia dilucional grave (sódio sérico < 120-125 mEq/L) e sintomática, pois a restrição indiscriminada pode levar à desidratação e piora da função renal.
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