UFRGS/HCPA - Hospital de Clínicas de Porto Alegre (RS) — Prova 2025
Paciente masculino, de 65 anos, com história de doença pulmonar obstrutiva crônica, tabagismo e diabetes melito (amputação do antepé direito há 2 anos), foi internado com quadro de perfuração gástrica por úlcera de estresse, sendo operado de urgência. Evoluiu com abscesso peritoneal, necessitando de laparotomia para lavagem da cavidade. Continuava apresentando picos febris e leucograma com desvio à esquerda. Nova tomografia computadorizada evidenciou presença de coleção peritoneal subdiafragmática direita e derrame pleural volumoso à direita com áreas loculadas. Que conjunto de condutas, dentre as abaixo, seria adequado neste momento?
Derrame pleural loculado + abscesso persistente → Abordagem invasiva direcionada (pleuroscopia, drenagem).
Infecções pós-operatórias complexas, como abscessos e derrames loculados, exigem mais do que antibioticoterapia. A drenagem percutânea pode ser insuficiente, sendo necessária abordagem cirúrgica ou endoscópica (pleuroscopia) para resolução definitiva.
O manejo de complicações infecciosas pós-operatórias, como abscessos peritoneais e derrames pleurais loculados, é um desafio significativo na prática médica e crucial para residentes. Essas condições são frequentemente associadas a alta morbimortalidade, especialmente em pacientes com comorbidades como DPOC e diabetes, que comprometem a resposta imune e a cicatrização. A fisiopatologia envolve a formação de coleções de pus que, se não drenadas adequadamente, podem se encapsular e locular, tornando-se refratárias à antibioticoterapia isolada. O diagnóstico é guiado por achados clínicos de sepse persistente e confirmado por exames de imagem como a tomografia computadorizada, que evidencia as coleções e sua complexidade (loculações). A conduta terapêutica deve ser agressiva e direcionada. Enquanto a antibioticoterapia de amplo espectro é fundamental, a drenagem da coleção é imperativa. Para derrames pleurais loculados, a pleuroscopia (videotoracoscopia) permite a lise das loculações e drenagem completa. Para coleções abdominais persistentes, uma nova abordagem, que pode incluir drenagem percutânea guiada por imagem ou reintervenção cirúrgica, é frequentemente necessária para o controle da fonte infecciosa e resolução do quadro.
Sinais incluem febre persistente, leucocitose com desvio à esquerda, dor abdominal localizada e, em exames de imagem como TC, a presença de coleções bem definidas com ou sem gás.
A pleuroscopia permite a visualização direta das loculações, a lise de aderências e a drenagem eficaz do líquido purulento, sendo superior à drenagem torácica simples em casos de empiema loculado.
As complicações incluem peritonite, sepse, formação de abscessos intra-abdominais, fístulas e, em pacientes com comorbidades, maior risco de morbimortalidade pós-operatória.
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