INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2022
Um menino com 10 anos de idade, com diagnóstico prévio de epilepsia de difícil controle, em uso de lamotrigina e topiramato, está sendo atendido em sala de emergência de hospital de referência terciária, com quadro de mal convulsivo. A crise teve início há 20 minutos, em casa, sem desencadeante definido. A glicemia de entrada foi 120 mg/dL. Está com acesso venoso periférico, com fonte de oxigênio (cateter 2 litros/minuto), saturação transcutânea de 95%, pulsos distais amplos, tempo de enchimento capilar de 3 segundos, auscultas pulmonar e cardíaca normais, sem lesões de pele. Inicialmente, foi administrado diazepínico (3 doses) por via endovenosa, sem melhora dos abalos, mantendo-se hipertonia, desvio ocular e salivação. Optou-se por iniciar hidantalização com fenitoína, administrada em velocidade de 50 mg/minuto. Seguindo o protocolo de tratamento de mal epiléptico, caso não haja reversão da crise, quais são, respectivamente, a opção terapêutica a ser adotada e o principal risco do seu uso?
Mal epiléptico refratário: após benzodiazepínicos e fenitoína, Fenobarbital é 3ª linha, risco principal é depressão respiratória.
No tratamento do mal epiléptico, após falha de benzodiazepínicos e fenitoína, a próxima etapa é a administração de um fármaco de terceira linha, como o fenobarbital sódico. O principal risco associado ao uso de fenobarbital, especialmente em doses elevadas e em pacientes já sedados, é a depressão respiratória.
O mal epiléptico é uma emergência neurológica que exige reconhecimento e tratamento imediatos para minimizar o risco de lesão cerebral permanente e morte. Em pediatria, o manejo segue um protocolo escalonado. Inicialmente, benzodiazepínicos são a primeira linha. Se a crise persiste, anticonvulsivantes de segunda linha, como fenitoína ou fosfenitoína, são administrados. O caso descreve um cenário de mal epiléptico refratário, onde a crise não cedeu após benzodiazepínicos e fenitoína. Nesse ponto, a próxima etapa do protocolo envolve o uso de agentes de terceira linha, que incluem fenobarbital sódico, midazolam em infusão contínua, propofol ou tiopental. O fenobarbital sódico é uma opção comum e eficaz, mas seu uso está associado a riscos significativos, sendo a depressão respiratória o principal deles. Outros efeitos incluem hipotensão e sedação profunda. A monitorização intensiva do paciente, incluindo vias aéreas, respiração e circulação (ABC), é crucial durante o tratamento do mal epiléptico refratário. A intubação orotraqueal e ventilação mecânica podem ser necessárias, especialmente com o uso de fenobarbital ou outros anestésicos. O objetivo é cessar a atividade convulsiva o mais rápido possível, enquanto se minimizam os efeitos adversos da medicação.
A sequência geralmente começa com benzodiazepínicos (diazepam, lorazepam, midazolam) como primeira linha. Se falha, passa-se para drogas de segunda linha como fenitoína ou fosfenitoína. Se ainda refratário, utiliza-se drogas de terceira linha como fenobarbital, midazolam em infusão contínua, propofol ou tiopental.
O fenobarbital pode causar depressão respiratória significativa, hipotensão, sedação profunda e, em casos raros, reações cutâneas graves. A monitorização cuidadosa da função respiratória e hemodinâmica é fundamental.
O mal epiléptico é considerado refratário quando a crise persiste após a administração de doses adequadas de um benzodiazepínico e de um anticonvulsivante de segunda linha (como fenitoína ou fosfenitoína), necessitando de agentes de terceira linha ou anestésicos.
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