CBO Teórico-Prática - Prova de Imagens da Oftalmologia — Prova 2020
Uma paciente do sexo feminino, de 38 anos, procurou atendimento médico há seis anos, queixando-se de cansaço, perda de peso e dores articulares nas extremidades das mãos e pés. Com relação aos exames laboratoriais, foram observados: velocidade de hemossedimentação elevada, fator reumatoide (IgM) reagente, anti-CCP sérico (anticorpo antipeptídeo citrulinado cíclico) reagente, fator antinúcleo reagente e níveis de complemento sérico discretamente elevados. Uma vez estabelecido o diagnóstico, foi iniciado tratamento medicamentoso por via oral que perdurou por seis anos, sem modificações. Qual das imagens abaixo pode representar uma possível consequência do tratamento proposto?
Hidroxicloroquina → Risco de maculopatia em alvo (bull's eye) após uso prolongado (>5 anos) ou dose cumulativa alta.
O tratamento crônico da Artrite Reumatoide com antimaláricos exige vigilância oftalmológica rigorosa para detectar precocemente a toxicidade retiniana, que é irreversível.
A Artrite Reumatoide (AR) é uma doença inflamatória sistêmica crônica que frequentemente requer o uso de drogas modificadoras do curso da doença (DMARDs). A hidroxicloroquina é amplamente utilizada por seu perfil de segurança sistêmica, mas sua toxicidade ocular é uma preocupação clássica. A fisiopatologia envolve a ligação da droga à melanina no EPR, causando disfunção metabólica e morte celular secundária dos fotorreceptores. Historicamente, a toxicidade era detectada apenas em estágios tardios. Atualmente, as diretrizes da Academia Americana de Oftalmologia recomendam um exame de base ao iniciar a droga e triagem anual após 5 anos de uso. Em pacientes de alto risco, a triagem deve começar antes. O reconhecimento da 'imagem em alvo' é um marco semiológico importante, indicando dano estrutural avançado e permanente.
O principal fator de risco é a dose cumulativa e o tempo de uso. Doses diárias superiores a 5 mg/kg de peso real e uso por mais de cinco anos aumentam significativamente a probabilidade de dano retiniano. Outros fatores incluem doença renal concomitante (que reduz a depuração da droga), uso de tamoxifeno e doença macular pré-existente. O monitoramento deve ser feito com campo visual 10-2 e Tomografia de Coerência Óptica (SD-OCT), buscando sinais de perda da zona elipsoide na região parafoveal, antes que a lesão em alvo seja visível ao fundo de olho.
A maculopatia em alvo, ou 'bull's eye maculopathy', caracteriza-se por um anel de despigmentação do epitélio pigmentado da retina (EPR) na região parafoveal, poupando a fóvea central inicialmente. Ao exame de fundo de olho, observa-se uma área central escura cercada por um anel claro de atrofia e, por vezes, outro anel periférico mais escuro. Clinicamente, o paciente pode apresentar escotomas paracentrais e redução da sensibilidade ao contraste, evoluindo para perda visual central grave se a droga não for suspensa precocemente.
A conduta imediata é a suspensão definitiva da hidroxicloroquina, em comunicação direta com o reumatologista assistente para substituição da terapia. É fundamental informar ao paciente que a visão pode não melhorar e, em alguns casos, pode haver progressão do dano por meses ou anos devido à longa meia-vida da droga nos tecidos oculares. O acompanhamento oftalmológico deve continuar para monitorar a estabilidade da função visual e orientar sobre auxílios ópticos se necessário.
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