SUS-BA - Sistema Único de Saúde da Bahia — Prova 2025
Gestante de 29 anos de idade, G2P1, com diagnóstico de diabetes gestacional controlada por dieta, é admitida com 39 semanas e em trabalho de parto, com 5cm de dilatação do colo uterino. O peso estimado do feto é de 4.200g. Durante o parto, ocorreu distócia de ombro, necessitando de manobras obstétricas. A glicemia de jejum no pós-parto imediato estava normal.Considerando o caso, indique a principal complicação fetal, associada ao diabetes gestacional, que pode predispor a distócia de ombro:
Diabetes gestacional → hiperglicemia fetal → hiperinsulinismo fetal → crescimento assimétrico (tronco > cabeça) → macrossomia → risco ↑ de distócia de ombro.
No diabetes gestacional, a hiperglicemia materna causa hiperinsulinismo fetal. A insulina age como um hormônio anabólico, promovendo crescimento excessivo (macrossomia), especialmente no tronco e ombros. Essa desproporção entre o diâmetro dos ombros e da cabeça é o principal fator de risco para a distócia de ombro durante o parto.
O Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) é uma condição de intolerância a carboidratos diagnosticada durante a gestação, que acarreta riscos significativos tanto para a mãe quanto para o feto. Uma das complicações fetais mais conhecidas e temidas é a macrossomia, que é o crescimento fetal excessivo, classicamente definido por um peso ao nascer superior a 4.000g. A fisiopatologia da macrossomia no contexto do DMG é bem estabelecida. A hiperglicemia materna resulta em um fluxo aumentado de glicose para o feto através da placenta. Em resposta, o pâncreas fetal aumenta sua produção de insulina. O hiperinsulinismo fetal crônico tem um efeito anabólico potente, estimulando a lipogênese e a glicogênese, o que leva a um acúmulo de gordura, principalmente na região do tronco e dos ombros. Isso resulta em um crescimento assimétrico, com um aumento desproporcional do diâmetro biacromial em relação ao diâmetro biparietal. Essa desproporção corporal é o fator chave que predispõe à distócia de ombro, uma emergência obstétrica que ocorre quando, após a saída da cabeça fetal, o ombro anterior fica impactado na sínfise púbica materna. A macrossomia é o principal fator de risco para essa complicação, que pode resultar em morbidade neonatal grave, como fratura de clavícula e úmero, e a temida lesão do plexo braquial. Por isso, o controle glicêmico rigoroso durante a gestação é fundamental para prevenir a macrossomia e suas consequências.
Macrossomia é definida como peso ao nascer acima de um determinado limiar, geralmente maior que 4.000g ou 4.500g, independentemente da idade gestacional. Alternativamente, pode ser definida como peso acima do percentil 90 para a idade gestacional, sendo neste caso também chamado de feto Grande para a Idade Gestacional (GIG).
A glicose materna atravessa livremente a placenta, mas a insulina não. A hiperglicemia materna leva à hiperglicemia fetal, o que estimula a produção excessiva de insulina pelo pâncreas fetal. Esse hiperinsulinismo fetal crônico atua como um potente hormônio de crescimento, promovendo o acúmulo de gordura e glicogênio e resultando em crescimento fetal excessivo.
Para o feto/recém-nascido, os riscos incluem lesão de plexo braquial, fratura de clavícula, asfixia perinatal e complicações metabólicas como hipoglicemia neonatal. Para a mãe, os riscos são de lacerações perineais de terceiro e quarto graus, hemorragia pós-parto e maior probabilidade de parto por cesariana.
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