HSJ - Hospital São José (PR) — Prova 2023
Gestante de 28 anos, G3 P2, com idade gestacional de 36 semanas e 1 dia, obesidade grau 3 pré-concepcional e último RN com 2 anos de idade e peso ao nascimento de 4050 gramas. Também é sedentária e desenvolveu diabetes mellitus gestacional, diagnosticada na primeira glicemia da gravidez. Ao longo do pré-natal, houve ganho ponderal total de 16 kg e consequentemente houve a necessidade de introdução de insulina NPH e regular com doses progressivamente maiores ao longo da gestação. Está internada por cólicas abdominais e queixa de ausência de movimentação fetal. Ao exame, observa-se altura uterina de 44 cm, contrações de Braxton-Hicks de fraca intensidade e baixa frequência e colo uterino com 1 cm de dilatação. A cardiotocografia mostrou padrão não-tranquilizador do tipo ondulatório e o perfil biofísico fetal foi de 2/10 (o único parâmetro normal foi o maior bolsão vertical de líquido amniótico). A amnioscopia mostra líquido amniótico de coloração verde. A biometria fetal realizada via US mostrou peso fetal estimado de 5800 gramas. Qual a melhor conduta frente a situação descrita?
Macrossomia fetal extrema (>5000g), sofrimento fetal agudo e DMG mal controlada → cesariana de urgência.
A presença de macrossomia fetal extrema (PFE 5800g), associada a um perfil biofísico fetal gravemente alterado (2/10) e cardiotocografia não-tranquilizadora, indica sofrimento fetal agudo. A via de parto vaginal é contraindicada devido ao risco elevado de distocia de ombro e outras complicações, sendo a cesariana a melhor conduta.
A macrossomia fetal, definida como peso ao nascer acima de 4000g ou acima do percentil 90 para a idade gestacional, é uma complicação comum da Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) mal controlada. Neste caso, a gestante apresenta múltiplos fatores de risco para macrossomia, incluindo obesidade, DMG, ganho ponderal excessivo e histórico de RN macrossômico. O peso fetal estimado de 5800g é um caso de macrossomia extrema. A avaliação da vitalidade fetal é crucial. A cardiotocografia não-tranquilizadora (padrão ondulatório) e o perfil biofísico fetal de 2/10 (com exceção do líquido amniótico, que pode estar normal ou aumentado na DMG) são indicativos claros de sofrimento fetal agudo. A presença de líquido amniótico meconial verde reforça essa suspeita, sugerindo hipóxia fetal. Diante de macrossomia fetal extrema, especialmente com sinais de sofrimento fetal, a via de parto vaginal é contraindicada devido ao risco iminente de distocia de ombro, uma emergência obstétrica que pode causar lesões graves ou morte fetal. A cesariana de urgência é a conduta mais segura e indicada para preservar a vida e a integridade do feto e da mãe.
Os principais riscos incluem distocia de ombro, fraturas de clavícula ou úmero no feto, lesão do plexo braquial, hemorragia pós-parto e lacerações perineais graves na mãe.
A cesariana é indicada quando o peso fetal estimado é superior a 5000g em gestantes sem diabetes, ou superior a 4500g em gestantes com diabetes, especialmente se houver falha de progressão do trabalho de parto ou sinais de sofrimento fetal.
Um perfil biofísico fetal alterado, com pontuação baixa (como 2/10), indica comprometimento da vitalidade fetal, refletindo hipóxia e acidose, e exige intervenção imediata.
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