TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2023
Um paciente de 35 anos de idade apresenta cefaleia intensa, perda progressiva da visão periférica, galactorreia e amenorreia secundária. Ao realizar uma ressonância magnética, é identificado um macroprolactinoma gigante, com compressão do quiasma óptico. Considerando o caso clínico apresentado, qual é o tratamento inicial correto para esse paciente?
Prolactinoma (mesmo gigante/com compressão visual) → Tratamento inicial = Agonistas Dopaminérgicos.
Diferente de outros tumores hipofisários, os prolactinomas respondem drasticamente ao tratamento clínico, com redução rápida do volume tumoral e descompressão do quiasma óptico.
Prolactinomas são os tumores hipofisários funcionais mais comuns. Eles se originam dos lactotrofos na adeno-hipófise e secretam prolactina em excesso, levando ao quadro clássico de hipogonadismo hipogonadotrófico (amenorreia, infertilidade) e galactorreia. Macroprolactinomas são definidos por diâmetro > 10mm e podem causar sintomas compressivos, como cefaleia e hemianopsia bitemporal. A pedra angular do tratamento é clínica, baseada na fisiopatologia da regulação da prolactina: a dopamina hipotalâmica inibe naturalmente sua secreção. Assim, agonistas dopaminérgicos mimetizam esse efeito, sendo capazes de normalizar a prolactina em cerca de 80-90% dos casos e reduzir o tamanho do tumor significativamente. A cirurgia é exceção, não a regra, mesmo em tumores gigantes.
A cabergolina é atualmente o agonista dopaminérgico de escolha devido à sua maior eficácia na normalização dos níveis de prolactina e na redução do volume tumoral, além de apresentar um perfil de tolerabilidade superior e posologia mais conveniente (uma a duas vezes por semana) em comparação à bromocriptina.
A cirurgia transesfenoidal é reservada para casos selecionados: pacientes resistentes ao tratamento com agonistas dopaminérgicos, intolerância severa aos efeitos colaterais das medicações, presença de fístula liquórica induzida pela redução tumoral ou quando há necessidade de descompressão imediata em casos raros de apoplexia hipofisária sem resposta clínica.
A melhora dos campos visuais pode ser observada surpreendentemente rápido, muitas vezes em dias ou poucas semanas após o início do agonista dopaminérgico. Isso ocorre porque a medicação promove uma redução rápida no edema e no volume celular do adenoma, aliviando a pressão sobre o quiasma óptico antes mesmo de uma redução volumétrica maciça ser visível na RM.
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