SES-PE - Secretaria de Estado de Saúde de Pernambuco — Prova 2025
Homem de 35 anos chega à consulta com queixa de cefaleia intensa nos últimos 6 meses, além de diminuição progressiva da libido e visão turva, especialmente nos hemicampos laterais. Exames laboratoriais mostram prolactina de 5.000 ng/mL (ref. < 25), TSH e cortisol normais, e testosterona de 150 ng/dl. (ref. 300-1000 ng/dL). Ressonância magnética revela macroadenoma hipofisário de 2,5 cm com compressão do quiasma óptico. Qual o tratamento inicial mais indicado?
Prolactinoma → Agonista dopaminérgico é 1ª linha, mesmo com compressão visual (exceção cirúrgica).
Diferente de outros tumores hipofisários, o prolactinoma responde drasticamente ao tratamento clínico com redução rápida do volume tumoral e normalização hormonal.
O manejo do prolactinoma é um tema clássico em endocrinologia e neurologia. A fisiopatologia baseia-se na inibição tônica da prolactina pela dopamina hipotalâmica; ao usar agonistas, mimetizamos esse efeito, inibindo a lactogênese e a proliferação celular tumoral. Clinicamente, o paciente apresenta a tríade de cefaleia, disfunção gonadal (devido à inibição do eixo GnRH pela prolactina) e alterações visuais. O padrão ouro de imagem é a Ressonância Magnética de sela túrcica. O sucesso terapêutico é medido pela normalização da testosterona/libido e pela campimetria visual.
O prolactinoma é altamente sensível aos agonistas dopaminérgicos (como cabergolina e bromocriptina). Esses medicamentos não apenas reduzem os níveis de prolactina, mas promovem uma redução significativa e rápida da massa tumoral em até 80-90% dos casos. Essa redução frequentemente alivia a compressão do quiasma óptico de forma tão eficaz quanto a cirurgia, mas com menores riscos de complicações como hipopituitarismo ou fístula liquórica. A cirurgia é reservada para casos de intolerância aos fármacos, resistência ao tratamento ou em situações de apoplexia hipofisária com risco iminente de cegueira que não responde rapidamente ao manejo clínico.
Níveis de prolactina acima de 200-250 ng/mL são fortemente sugestivos de prolactinoma. No entanto, em macroprolactinomas (tumores > 1 cm), os níveis costumam ser muito mais elevados, frequentemente ultrapassando 500 ou 1.000 ng/mL, como no caso apresentado (5.000 ng/mL). É importante notar o 'efeito gancho' em laboratórios: se o tumor for gigante mas a prolactina vier falsamente baixa, deve-se solicitar a diluição da amostra para confirmar o diagnóstico correto e evitar confusão com adenomas não-funcionantes que causam hiperprolactinemia leve por compressão da haste.
A cirurgia transesfenoidal é indicada em quatro cenários principais: 1) Resistência documentada aos agonistas dopaminérgicos (falha em reduzir prolactina ou tamanho tumoral); 2) Intolerância grave aos efeitos colaterais das medicações; 3) Apoplexia hipofisária com deterioração visual aguda; 4) Preferência do paciente ou desejo de gravidez em mulheres com macroprolactinomas que não desejam manter a medicação durante a gestação devido ao risco de crescimento tumoral.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo