USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2021
Mulher de 28 anos, nuligesta, procura atendimento médico com queixas de cefaleia, perda visual gradual e ganho de peso progressivo sem resposta a dietas. Sua última menstruação foi há 4 meses, e referia ter apresentado alguns episódios de galactorreia espontânea. Exame físico: peso de 99,2 Kg, altura de 1,75 m, índice de massa corporal: 32,4 Kg/m², PA: 120x70 mmHg (deitada e em ortostase), FC: 72 bpm, fossa supraclavicular preenchida, ausência de giba ou pletora facial, ausculta pulmonar e cardíaca normais, abdome globoso e sem estrias violáceas, sem galactorreia à expressão mamária. Investigação laboratorial trouxe os seguintes resultados: hemoglobina: 11,3; hematócrito: 35%; plaquetas: 396.000; glicemia: 85,77 mg/dL; colesterol total: 176,26; triglicérides: 95,03; HDL: 39,93; LDL: 117; ureia: 28; creatinina: 0,79; sódio: 140; potássio: 3,99; prolactina: 78 ng/ml (VR: de 5 a 26) normal e diluída; FSH: 3,49 mui/ml (VR: de 3,0 a 8,0), T4 livre: 0,82 ng/dl (VR: 0,7 a 1,48); TSH: 1,81 (VR: 0,35 a 4,94). Sua ressonância magnética de sela túrcica é mostrada na figura. Qual o diagnóstico provável e o tratamento inicial?
Macroadenoma hipofisário com prolactina moderadamente elevada e sintomas de massa → provável 'stalk effect' de adenoma não secretor, tratamento inicial é cirurgia transesfenoidal.
A paciente apresenta sintomas de massa (cefaleia, perda visual) e disfunção endócrina (amenorreia, galactorreia, hiperprolactinemia). A ressonância magnética revela um macroadenoma. O nível de prolactina de 78 ng/mL é elevado, mas não tão alto quanto o tipicamente visto em um prolactinoma macroadenoma (>200 ng/mL). Este cenário, com macroadenoma e hiperprolactinemia moderada, sugere um 'efeito de haste' (stalk effect) causado por um adenoma não secretor comprimindo a haste hipofisária, o que inibe a dopamina e leva ao aumento da prolactina. Nesses casos, a cirurgia transesfenoidal é o tratamento inicial para descompressão e alívio dos sintomas de massa.
Os adenomas hipofisários são tumores benignos que podem causar uma variedade de sintomas devido à sua localização e potencial de secreção hormonal. Macroadenomas, definidos como tumores >10 mm, frequentemente se manifestam com sintomas de massa, como cefaleia e distúrbios visuais (hemianopsia bitemporal), devido à compressão do quiasma óptico. Além disso, podem levar a disfunções endócrinas, seja por hipopituitarismo ou por secreção hormonal excessiva, como no caso dos prolactinomas. A compreensão da apresentação clínica e dos achados de imagem é fundamental para o diagnóstico correto. A fisiopatologia da hiperprolactinemia em macroadenomas pode ser complexa. Enquanto prolactinomas primários secretam grandes quantidades de prolactina (frequentemente >200 ng/mL), outros macroadenomas (não secretores) podem causar hiperprolactinemia moderada (geralmente <100-150 ng/mL) através do 'efeito de haste' (stalk effect). Este fenômeno ocorre quando o tumor comprime a haste hipofisária, impedindo que a dopamina hipotalâmica (que inibe a secreção de prolactina) alcance as células lactotróficas da hipófise anterior. O diagnóstico é confirmado pela dosagem hormonal e ressonância magnética da sela túrcica. O tratamento depende do tipo e tamanho do adenoma, bem como dos sintomas. Para prolactinomas, os agonistas dopaminérgicos (cabergolina, bromocriptina) são a primeira linha, frequentemente resultando em redução do tumor e normalização da prolactina. No entanto, para macroadenomas não secretores ou aqueles com 'stalk effect' que causam sintomas de massa significativos (especialmente perda visual), a cirurgia transesfenoidal é o tratamento de escolha para descompressão. A radioterapia pode ser considerada como terapia adjuvante ou para tumores residuais/recorrentes.
Os sintomas de um macroadenoma hipofisário podem ser divididos em efeitos de massa (cefaleia, perda visual por compressão do quiasma óptico) e disfunções hormonais (hipopituitarismo, hiperprolactinemia por 'stalk effect' ou secreção hormonal específica do tumor).
O 'stalk effect' ocorre quando um tumor hipofisário (geralmente não secretor) comprime a haste hipofisária, interrompendo o fluxo de dopamina do hipotálamo para a hipófise anterior. Como a dopamina inibe a secreção de prolactina, sua interrupção leva a um aumento moderado dos níveis de prolactina.
A cirurgia transesfenoidal é o tratamento inicial para macroadenomas hipofisários que causam sintomas de massa significativos, como perda visual, ou para tumores não secretores. Em prolactinomas, os agonistas dopaminérgicos são a primeira linha, a menos que haja apoplexia ou falha terapêutica.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo