Conduta na Luxação de Joelho e Risco Vascular

IDPC/Dante Pazzanese - Instituto de Cardiologia (SP) — Prova 2025

Enunciado

Homem, de 28 anos de idade, é levado ao pronto-socorro após ser vítima de atropelamento há uma hora. Em avaliação inicial, as alterações identificadas restringiam se ao membro inferior direito, onde foi identificada luxação de joelho, ausência de pulsos poplíteo e pedioso ipsilateralmente, assim como lentificação do tempo de enchimento capilar do pé. Foi realizada redução da luxação, com retorno dos pulsos previamente ausentes, apresentando-se simétricos em relação ao membro inferior contralateral e com normalização de seu tempo de enchimento capilar. Qual é a conduta indicada neste momento?

Alternativas

1. A) Alta hospitalar, com imobilização do joelho a 0° e antiagregação plaquetária.
2. B) Manter em observação, introduzir heparinização profilática e antiagregação plaquetária.
3. C) Manter em observação e realizar a medição do índice tornozelo-braço.
4. D) Alta hospitalar, com imobilização do joelho a 30° e antiagregação plaquetária.

Pérola Clínica

Luxação de joelho + pulsos normais pós-redução → Observação + ITB (obrigatório).

Resumo-Chave

A luxação de joelho possui alto risco de lesão da artéria poplítea. Mesmo com pulsos normais após a redução, a medição do ITB e a observação seriada são fundamentais para excluir lesões intimais ocultas.

Contexto Educacional

A luxação do joelho é uma emergência ortopédica definida pela perda completa da congruência entre o fêmur distal e a tíbia proximal. Devido à fixação da artéria poplítea no hiato dos adutores e no arco do músculo sóleo, ela é extremamente vulnerável a lesões por estiramento ou contusão durante o deslocamento articular. A incidência de lesão vascular varia de 10% a 40%. O manejo inicial foca na redução imediata da luxação para aliviar a tensão neurovascular. Após a redução, a avaliação deve ser rigorosa. O uso do ITB como protocolo de triagem reduziu drasticamente a necessidade de arteriografias de rotina ('arteriografia de triagem'), reservando exames invasivos ou contrastados para casos com alteração hemodinâmica local ou ITB alterado, otimizando o tempo e recursos no trauma.

Perguntas Frequentes

Por que medir o ITB se os pulsos voltaram ao normal?

A presença de pulsos palpáveis após a redução de uma luxação de joelho não exclui uma lesão arterial significativa, como uma dissecção da íntima. Essas lesões podem evoluir com trombose arterial aguda nas horas seguintes. O Índice Tornozelo-Braço (ITB) é uma ferramenta de triagem altamente sensível: um ITB > 0,90 tem um alto valor preditivo negativo para lesões vasculares que requerem intervenção, enquanto um ITB < 0,90 indica a necessidade imediata de exames de imagem (Angio-TC ou Arteriografia).

Quais são os 'sinais duros' de lesão vascular no trauma?

Os sinais duros (hard signs) de lesão vascular incluem: sangramento arterial pulsátil, hematoma em expansão ou pulsátil, frêmito ou sopro sobre o trajeto vascular, e sinais de isquemia aguda (os 6 Ps: palidez, pulso ausente, parestesia, paralisia, dor/pain e poiquilotermia). Na presença de qualquer sinal duro, o paciente deve ser levado imediatamente ao centro cirúrgico para exploração vascular, sem perda de tempo com exames de imagem.

Qual a conduta se o ITB for normal (> 0,9)?

Se o paciente apresentar pulsos normais e simétricos e o ITB for superior a 0,9, a conduta recomendada é a observação clínica seriada em ambiente hospitalar por 24 a 48 horas. Durante esse período, realizam-se exames neurovasculares repetidos para garantir que não haja deterioração do quadro. Se o exame físico permanecer estável, o paciente pode seguir para o tratamento ortopédico definitivo das lesões ligamentares.

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