USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2025
Mulher, 39 anos de idade, faz seguimento ambulatorial por lúpus eritematoso sistêmico com uso de prednisona, hidroxicloroquina e azatioprina. Foi admitida na enfermaria com queixa de dispneia aos médios esforços, tosse, náuseas e vômitos há 4 semanas. Exame físico: PA de 120x80 mmHg, FC de 108 bpm, FR de 26 ipm, saturação de oxigênio de 88%, temperatura axilar de 38,5 °C; sem anormalidades nas auscultas cardíaca e respiratória; abdome com hepatimetria de 13 cm e fígado doloroso à palpação, espaço de Traube submaciço, baço palpável logo abaixo do rebordo costal; sem outras anormalidades. Assinale a alternativa que possui as duas melhores hipóteses diagnósticas que, isoladamente, podem ocasionar o quadro clínico atual da paciente.
Paciente com LES em imunossupressão + febre, dispneia, hepatosplenomegalia → Infecção oportunista (TB/Histoplasmose).
Pacientes com Lúpus Eritematoso Sistêmico em uso de múltiplos imunossupressores (prednisona, azatioprina) são altamente suscetíveis a infecções oportunistas. Um quadro de febre, dispneia, sintomas gastrointestinais e hepatosplenomegalia deve levantar forte suspeita para tuberculose ou histoplasmose disseminada.
O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença autoimune crônica que pode afetar múltiplos órgãos e sistemas. O tratamento do LES frequentemente envolve o uso de imunossupressores, como corticosteroides (prednisona) e agentes poupadores de corticoides (azatioprina), que são essenciais para controlar a atividade da doença, mas que, por outro lado, aumentam significativamente o risco de infecções. A imunossupressão, seja pela própria doença ou pela terapia, torna os pacientes lúpicos particularmente vulneráveis a infecções oportunistas. Patógenos como Mycobacterium tuberculosis e Histoplasma capsulatum podem causar doenças graves e disseminadas, com apresentações clínicas atípicas que podem mimetizar uma exacerbação do LES. Sintomas como febre, dispneia, tosse, náuseas, vômitos e achados como hepatosplenomegalia e baixa saturação de oxigênio são inespecíficos e exigem uma investigação cuidadosa. Diante de um paciente lúpico imunossuprimido com quadro sistêmico e pulmonar, é crucial considerar infecções oportunistas no diagnóstico diferencial. A tuberculose, tanto pulmonar quanto extrapulmonar (incluindo formas disseminadas com hepatosplenomegalia), e a histoplasmose, uma micose sistêmica endêmica em certas regiões, são hipóteses diagnósticas importantes. A abordagem deve incluir exames de imagem, culturas, testes moleculares e, por vezes, biópsias para um diagnóstico preciso e início rápido do tratamento específico.
Pacientes com lúpus já possuem disfunção imunológica intrínseca à doença, e o uso de medicamentos imunossupressores como prednisona e azatioprina deprime ainda mais a resposta imune, tornando-os vulneráveis a infecções por patógenos oportunistas, que normalmente seriam controlados.
Infecções oportunistas comuns incluem tuberculose (pulmonar ou disseminada), histoplasmose, pneumocistose, infecções fúngicas invasivas e virais (como citomegalovírus), que podem apresentar quadros atípicos e graves devido à imunossupressão.
A diferenciação é desafiadora. Sinais como febre alta persistente, leucocitose (ou leucopenia paradoxal), elevação de PCR e procalcitonina, e a presença de infiltrados pulmonares ou hepatosplenomegalia podem sugerir infecção. Exames microbiológicos e biópsias são frequentemente necessários para confirmação definitiva.
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