TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2025
Paciente do sexo masculino, 41 anos, com diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico (LES) há 6 anos. Ele é acompanhado regularmente para sintomas articulares e cutâneos, com controle razoável da doença em tratamento com hidroxicloroquina 400mg/dia e prednisona 5 mg/dia. O paciente vem apresentando exacerbação dos sintomas nas últimas 8 semanas, com dor nas articulações, especialmente nos punhos e mãos, e piora da rigidez matinal. Ele também apresenta úlcera oral recorrente e febre baixa intermitente (37,8°C), além de cansaço extremo. Há história de proteinúria que foi detectada durante exames de rotina e pressão arterial elevada nos últimos meses. O paciente também tem dificuldade respiratória progressiva com episódios de dor torácica pleurítica e dispneia aos esforços. A radiografia de tórax mostrou sinais de derrame pleural leve. Exame físico: • Articulações: Edema, calor e dor nas articulações das mãos e punhos; • Pele: Lesões eritematosas em "asas de borboleta" no rosto, com ulceração oral; • Pulmões: Estertores finos bilaterais e dor pleurítica à palpação; • Laboratório: o Anticorpos anti-dsDNA: Positivo 1:640 (título elevado); o Complemento C3 e C4: Levemente reduzidos; o VHS: 65 mm/h (aumentado); o PCR: 10 mg/dL (aumentado); o Creatinina e TFG: Dentro dos limites normais; o Radiografia de tórax: Derrame pleural bilateral pequeno e infiltrados intersticiais. Considerando o caso clínico acima, qual é a melhor abordagem terapêutica para este paciente com lúpus eritematoso sistêmico ativo e envolvimento pulmonar e renal?
LES com atividade visceral grave (renal/pulmonar) → Pulsoterapia + Imunossupressor (Micofenolato ou Ciclofosfamida).
A presença de proteinúria, hipertensão e sintomas respiratórios em um paciente com LES ativo indica envolvimento de órgãos nobres, exigindo terapia de indução agressiva.
O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença autoimune multissistêmica crônica. O caso clínico descreve um paciente com 'flare' grave, evidenciado por sintomas constitucionais, agravamento cutâneo-articular e, crucialmente, sinais de nefrite (proteinúria e HAS) e comprometimento pulmonar (derrame pleural e infiltrados). O tratamento de manifestações viscerais graves segue o princípio da terapia de indução e manutenção. A indução visa controlar a inflamação aguda rapidamente para prevenir fibrose e perda de função orgânica. A combinação de pulsoterapia com metilprednisolona e um agente citostático/imunossupressor como o micofenolato de mofetila é o padrão-ouro atual para casos de nefrite lúpica e envolvimento pulmonar significativo, superando o uso isolado de corticoides orais em doses baixas ou moderadas.
A pulsoterapia com metilprednisolona (geralmente 1g/dia por 3 dias) está indicada em manifestações graves do LES que ameaçam a vida ou a função de órgãos, como a nefrite lúpica classes III ou IV, envolvimento do sistema nervoso central, pneumonite lúpica, hemorragia alveolar ou vasculites graves. O objetivo é obter um efeito anti-inflamatório e imunossupressor rápido enquanto os agentes de manutenção ou indução de longo prazo começam a agir.
O micofenolato de mofetila (MMF) é uma das terapias de primeira linha para a indução de remissão na nefrite lúpica proliferativa. Ele apresenta eficácia comparável à ciclofosfamida, mas com um perfil de efeitos colaterais geralmente mais favorável, especialmente no que diz respeito à preservação da fertilidade, sendo frequentemente preferido em pacientes em idade fértil.
Títulos elevados de anticorpos anti-dsDNA associados à queda nos níveis de complemento (C3 e C4) são marcadores clássicos de atividade de doença no LES, possuindo forte correlação com o desenvolvimento e a exacerbação da nefrite lúpica. Esses biomarcadores auxiliam na decisão clínica de intensificar a imunossupressão antes mesmo de danos orgânicos permanentes ocorrerem.
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