TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2021
Considere que um paciente, 38 anos de idade, procura atendimento queixando-se de febre e presença de artrite moderada, não erosiva migratória, poliarticular e simétrica, nas últimas semanas. Queixava-se, também, de edema generalizado e úlceras orais. Traz exames iniciais: Hb = 7,6; GL = 5.600; Lf = 900; Plaquetas = 98.000; EAS: Prot +++. Com base na principal hipótese diagnóstica, quais exames são essenciais na investigação?
Artrite + Citopenias + Proteinúria em mulher jovem → Pensar em LES. Investigar com FAN, Complemento e Anti-DNA.
O quadro clínico sugere LES (critérios cutâneos, articulares, hematológicos e renais). O diagnóstico exige triagem com FAN e marcadores de atividade/especificidade como Anti-DNA e Complemento.
O Lúpus Eritematoso Sistêmico é uma doença autoimune multissistêmica crônica. O caso clínico demonstra a clássica apresentação de uma mulher em idade fértil com envolvimento de múltiplos órgãos. A anemia, linfopenia e trombocitopenia sugerem agressão hematológica autoimune. A proteinúria (Prot +++) indica forte suspeita de nefrite lúpica, uma das complicações mais graves. Para confirmar a hipótese, o FAN é o teste de triagem com altíssima sensibilidade. O anti-DNA e a queda de C3/C4 confirmam a especificidade e sugerem atividade de doença, especialmente renal. O diagnóstico diferencial com Artrite Reumatoide é feito pela ausência de erosões e pela presença de sintomas sistêmicos e laboratoriais extrarticulares.
O diagnóstico de LES baseia-se nos critérios classificatórios do ACR/EULAR 2019. O critério de entrada obrigatório é um título de FAN ≥ 1:80 em células HEp-2. A partir daí, somam-se pontos em domínios clínicos (febre, artrite, alopecia, úlceras orais, serosite, manifestações renais, neurológicas e hematológicas) e domínios imunológicos (anticorpos antifosfolípides, proteínas do complemento C3/C4 baixas e anticorpos específicos como anti-dsDNA ou anti-Smith). Uma pontuação ≥ 10, com pelo menos um critério clínico, classifica o paciente como tendo LES. No caso clínico apresentado, o paciente já apresenta febre, artrite, úlceras orais, leucopenia/linfopenia, trombocitopenia e proteinúria, atingindo alta pontuação clínica antes mesmo da sorologia.
A dosagem das frações do complemento C3 e C4 é fundamental tanto para o diagnóstico quanto para o monitoramento da atividade da doença no LES. O consumo dessas proteínas (níveis baixos no soro) reflete a ativação da via clássica do complemento pela formação de imunocomplexos, característica da fisiopatologia do lúpus, especialmente na nefrite lúpica ativa. Níveis reduzidos de C3 e C4 somam pontos nos critérios classificatórios e são indicadores sensíveis de 'flare' (exacerbação) da doença, auxiliando o clínico na decisão de intensificar a imunossupressão. A normalização dos níveis de complemento costuma ser um objetivo terapêutico que indica controle da inflamação sistêmica.
O anticorpo anti-DNA de dupla hélice (anti-dsDNA) é altamente específico para o LES, sendo raramente encontrado em outras condições autoimunes. Sua presença está fortemente associada ao risco de desenvolvimento e à atividade da nefrite lúpica. Além de ser um critério diagnóstico importante, os títulos de anti-dsDNA costumam flutuar conforme a atividade da doença; um aumento nos títulos frequentemente precede uma piora clínica renal ou sistêmica. Portanto, sua dosagem é essencial não apenas no diagnóstico inicial, mas no acompanhamento longitudinal do paciente lúpico para prever recidivas e ajustar a terapia de manutenção.
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