SUS-BA - Sistema Único de Saúde da Bahia — Prova 2015
Paciente, sexo masculino, com passado de litíase ureteral, comparece ao Pronto Atendimento com dor lombar intensa e hematúria. Realiza tomografia computadorizada que diagnostica litíase ureteral à direita. Após analgesia adequada é necessário a definição de conduta. Diante do exposto, a partir das três condições de consenso para indicação de tratamento intervencional imediato, indique o tratamento intervencional de emergência a ser realizado preferencialmente.
Sepse + Obstrução ou Rim único/Bilateral obstruído → Descompressão imediata (JJ ou Nefrostomia).
A intervenção de emergência na litíase ureteral é mandatória em casos de infecção associada, insuficiência renal aguda ou dor intratável, visando a desobstrução imediata.
A litíase ureteral é uma causa comum de atendimento em prontos-socorros. Enquanto a maioria dos cálculos menores que 5-6mm pode ser manejada conservadoramente com terapia expulsiva, a presença de complicações altera drasticamente o prognóstico. A tríade de indicações para intervenção imediata — infecção, falência renal e dor refratária — deve ser prontamente reconhecida pelo médico generalista e pelo residente. A fisiopatologia da obstrução infectada envolve o aumento da pressão intrapiélica, o que facilita a translocação bacteriana para a corrente sanguínea, podendo levar ao choque séptico em poucas horas. Portanto, a descompressão cirúrgica (seja por stent interno ou dreno externo) é uma medida salvadora de vida e de função renal, devendo preceder qualquer tentativa de tratamento definitivo do cálculo.
As indicações de consenso para intervenção imediata incluem: evidência de infecção urinária associada à obstrução (sepse urinária), insuficiência renal aguda (especialmente em rim único ou obstrução bilateral) e dor lombar intratável ou refratária à analgesia endovenosa. Nestes cenários, o objetivo primordial não é a retirada imediata do cálculo, mas sim a descompressão da via urinária para evitar a progressão da disfunção orgânica e choque séptico.
O tratamento preferencial é a descompressão da via urinária, que pode ser realizada através da passagem retrógrada de um cateter ureteral (Duplo J) ou por meio de uma nefrostomia percutânea. A escolha depende da disponibilidade de materiais, experiência do urologista e condições clínicas do paciente; pacientes instáveis podem se beneficiar da nefrostomia por ser um procedimento rápido e que não exige posição de litotomia.
Geralmente, a litotripsia (seja extracorpórea ou ureteroscopia para fragmentação definitiva) não é a conduta de primeira linha na urgência com sinais de infecção. O foco deve ser estritamente a drenagem e descompressão. A resolução definitiva do cálculo é postergada para um segundo momento, após a estabilização clínica completa do paciente e resolução do quadro infeccioso agudo.
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