INGOH - Instituto Goiano de Oncologia e Hematologia (GO) — Prova 2015
Ana Maria, 52 anos, com colelitíase, sem história de icterícia, foi submetida a colecistectomia vídeolaparoscópica. Seis meses depois, apresenta icterícia. Não houve dificuldades peroperatórias. A ultra-sonografia mostra moderada dilatação de via biliar; o colédoco terminal não é observado pelo intenso meteorismo intestinal. O diagnóstico mais provável é:
Icterícia tardia pós-colecistectomia + dilatação via biliar → litíase residual do colédoco.
A icterícia que surge meses após uma colecistectomia, sem intercorrências peroperatórias, e com dilatação da via biliar, é classicamente sugestiva de litíase residual do colédoco, que pode ter sido não identificada ou formada após a cirurgia.
A colecistectomia videolaparoscópica é um procedimento comum, mas não isento de complicações. A icterícia que se manifesta meses após a cirurgia, especialmente na ausência de dificuldades peroperatórias, deve levantar a suspeita de litíase residual do colédoco. Isso ocorre quando cálculos não foram identificados ou removidos durante a cirurgia inicial, ou quando novos cálculos se formam na via biliar principal. A fisiopatologia da litíase residual do colédoco envolve a migração de cálculos da vesícula biliar para o ducto colédoco antes ou durante a colecistectomia, ou a formação de cálculos primários no colédoco após a remoção da vesícula. A obstrução do fluxo biliar por esses cálculos leva à dilatação da via biliar e, consequentemente, à icterícia, colúria e hipoacolia fecal. O intenso meteorismo intestinal pode dificultar a visualização do colédoco terminal na ultrassonografia, mas a dilatação proximal é um achado chave. O manejo da litíase residual do colédoco geralmente envolve a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER), que permite a visualização direta da via biliar, a esfincterotomia e a extração dos cálculos. Em casos selecionados, pode ser necessária uma abordagem cirúrgica. É fundamental que o residente esteja atento a essa complicação tardia para um diagnóstico e tratamento eficazes, evitando morbidade prolongada para o paciente.
As principais causas de icterícia pós-colecistectomia incluem litíase residual do colédoco (a mais comum), lesão iatrogênica da via biliar (geralmente precoce), estenose biliar pós-inflamatória ou pós-cirúrgica, e, mais raramente, tumores da via biliar ou pancreáticos.
O diagnóstico é frequentemente suspeitado pela ultrassonografia que mostra dilatação da via biliar. A confirmação é feita por exames mais específicos como colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) ou colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER), sendo a CPER também terapêutica.
A litíase residual do colédoco tende a se manifestar de forma mais tardia e insidiosa, meses após a cirurgia, com icterícia e dilatação biliar. A lesão iatrogênica da via biliar, por outro lado, geralmente se apresenta mais precocemente no pós-operatório com fístula biliar, peritonite biliar ou icterícia obstrutiva aguda.
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