Lise de Sutura a Laser na Trabeculectomia: Quando Indicar?

CBO Teórica 2 - Prova de Especialidades da Oftalmologia — Prova 2024

Enunciado

Paciente no 18° dia pós-operatório de trabeculectomia no olho direito, apresenta pressão intraocular de 19 mmHg, câmara anterior formada, bolha ausente, sinal de Seidel negativo, e gonioscopia evidenciando a esclerotomia sem obstrução. Após massagem de moderada intensidade, observa-se elevação da bolha filtrante e pressão intraocular de 10 mmHg. Qual a melhor conduta neste momento, dentre as abaixo?

Alternativas

1. A) Agulhamento da bolha filtrante no centro cirúrgico para remoção da fibrose subconjuntival.
2. B) Introdução de colírio hipotensor.
3. C) Lise da sutura do retalho escleral com laser de argônio.
4. D) Redução da frequência de instilação do colírio de corticoide.

Pérola Clínica

PIO ↑ + Bolha ausente + Resposta à massagem → Lise de sutura a laser (LSL).

Resumo-Chave

No pós-operatório precoce de trabeculectomia, a ausência de bolha com esclerotomia patente sugere suturas do retalho muito apertadas, corrigíveis com laser.

Contexto Educacional

A trabeculectomia (TREC) permanece como o padrão-ouro cirúrgico para o glaucoma. O manejo pós-operatório é crítico, especialmente nas primeiras semanas. A lise de sutura a laser (LSL) com lente de Hoskins ou similar permite que o cirurgião aumente a drenagem do humor aquoso de forma controlada. O timing é essencial: após a 3ª ou 4ª semana, a fibrose pode impedir que a lise de sutura funcione, tornando o agulhamento (needling) necessário.

Perguntas Frequentes

O que indica a resposta positiva à massagem ocular no pós-operatório de TREC?

A resposta positiva à massagem ocular, caracterizada pela elevação da bolha filtrante e redução imediata da pressão intraocular (PIO), indica que a via de drenagem (esclerotomia) está patente, mas o fluxo está sendo restringido pelas suturas do retalho escleral. Isso confirma que o problema não é uma obstrução interna (por sangue, fibrina ou íris) nem uma falha cicatricial conjuntival tardia, mas sim uma resistência mecânica excessiva das suturas, sendo a lise de sutura a laser a conduta de escolha.

Qual o papel da gonioscopia no manejo da falha de filtração precoce?

A gonioscopia é fundamental para diferenciar a causa da hipertensão ocular no pós-operatório. Se a esclerotomia estiver obstruída por íris ou coágulos, a conduta é diferente. Se a gonioscopia mostrar uma esclerotomia livre e aberta, como no caso descrito, a resistência ao fluxo está localizada no retalho escleral ou na interface subconjuntival. No 18º dia, a lise de sutura permite modular a filtração de forma não invasiva.

Por que não reduzir o corticoide neste cenário?

A redução do corticoide seria contraproducente. No pós-operatório de cirurgias filtrantes, o corticoide é essencial para modular a cicatrização e evitar a fibrose da bolha. Se a PIO está elevada por resistência das suturas, reduzir o corticoide aumentaria o risco de falha definitiva da cirurgia por fibrose subconjuntival. A conduta deve focar em aumentar o fluxo através da lise das suturas.

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