UFPA/HUJBB - Hospital Universitário João de Barros Barreto - Belém (PA) — Prova 2021
Mulher de 45 anos com diagnóstico de artrite reumatoide, fator reumatoide positivo, há 20 anos. Faz uso de metotrexato, ácido fólico e tocilizumabe. Relata que há 6 meses iniciou com perda de peso (inicial=60kg; atual=45kg) e aumento progressivo de linfonodos, primeiramente cervicais e com generalização com o passar dos meses. Ao exame físico, apresenta linfonodomegalia exuberante em cadeias cervicais, supraclaviculares, axilares e inguinais, sem coalescência, sem fistulização e sem sinais inflamatórios. A maior chega a ter diâmetro superior a 5 cm. A conduta a ser adotada e a sua justificativa devem ser
AR + linfonodomegalia exuberante/sintomas B → biopsia excisional para excluir linfoma.
Pacientes com artrite reumatoide, especialmente em uso de imunossupressores, têm risco aumentado de desenvolver linfomas. A presença de linfonodomegalia exuberante, progressiva e sintomas constitucionais (perda de peso) exige investigação agressiva com biópsia excisional para descartar malignidade, que é a principal preocupação neste cenário.
A artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória crônica que, além das manifestações articulares, pode apresentar diversas manifestações extra-articulares. Entre elas, a linfonodomegalia reativa é relativamente comum. No entanto, pacientes com AR têm um risco aumentado de desenvolver doenças linfoproliferativas, incluindo linfomas, em comparação com a população geral. Esse risco é influenciado pela atividade da doença, pela duração e pela terapia imunossupressora utilizada.A apresentação de linfonodomegalia em um paciente com AR, especialmente quando exuberante, progressiva, com diâmetro superior a 2-3 cm, e associada a sintomas constitucionais como perda de peso inexplicada (sintomas B), febre ou sudorese noturna, deve levantar forte suspeita de malignidade. Nesses casos, a linfonodomegalia não pode ser simplesmente atribuída à atividade da doença ou a uma reação benigna aos medicamentos.A conduta mais apropriada e justificada é a realização de uma biópsia excisional do linfonodo. Este procedimento permite a análise histopatológica completa, imuno-histoquímica e, se necessário, estudos moleculares, que são essenciais para o diagnóstico definitivo de linfoma e sua subtipagem. A biópsia por agulha fina (PAAF) geralmente não é suficiente para o diagnóstico de linfoma. A suspensão de medicamentos imunossupressores ou a introdução de prednisona sem um diagnóstico definitivo pode atrasar o tratamento adequado de uma possível malignidade, comprometendo o prognóstico do paciente.
Pacientes com artrite reumatoide, especialmente aqueles com doença mais grave e em uso de imunossupressores, apresentam um risco aumentado de desenvolver linfomas, principalmente linfomas não-Hodgkin. A inflamação crônica e a imunossupressão contribuem para esse risco.
Linfonodos maiores que 2 cm, progressivos, indolores, fixos, com coalescência, ou associados a sintomas B (febre, sudorese noturna, perda de peso inexplicada) são sinais de alerta que sugerem malignidade e exigem investigação imediata.
A biópsia excisional permite a análise completa da arquitetura do linfonodo, o que é crucial para o diagnóstico e subtipagem dos linfomas. A PAAF pode ser insuficiente para fornecer informações diagnósticas definitivas em casos de suspeita de linfoma.
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