INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2013
Menina com 3 anos de idade é admitida na Enfermaria de um hospital regional, no interior do estado, por apresentar, há três semanas, dor na região lateral do pescoço, com adenomegalia cervical bilateral, febre e queda do estado geral. Fez uso de anti-inflamatório não hormonal, tendo diminuído o desconforto, mas persistido a adenomegalia à direita, a febrícula e a inapetência. O exame físico mostra cadeias ganglionares cervicais bilaterialmente palpáveis, sendo que, à direita, palpa-se massa de consistência elástica, com aproximadamente 1 cm em seu maior diâmetro, levemente dolorosa. Há, neste mesmo lado, nodulação em região supraclavicular, indolor, com aproximadamente 0,8 cm em seu maior diâmetro. Hemograma: • Hemácias = 3.5x1012/mm³; • Hematócrito = 32%; • Hemoglobina = 10,4g%; • Leucograma: 16.000 leucócitos/mm³; • Linfócitos: 65%; • Linfócitos atípicos: 32%. A principal justificativa de transferência dessa criança para avaliação imediata com especialista é:
Linfonodo supraclavicular em pediatria = Alerta vermelho para malignidade (Linfoma/Metástase).
A presença de linfonodo em região supraclavicular é altamente sugestiva de neoplasia oculta (como Linfoma de Hodgkin), exigindo investigação imediata, independente de outros sintomas.
A abordagem da adenomegalia na infância é um desafio comum na pediatria. A maioria dos casos é de natureza infecciosa ou reacional, mas o reconhecimento precoce de neoplasias é vital para o prognóstico. O Linfoma de Hodgkin é uma das neoplasias mais comuns em escolares e adolescentes, frequentemente apresentando-se como linfadenopatia cervical ou supraclavicular indolor e persistente. Neste caso clínico, a transferência para um especialista é motivada pela localização anatômica do linfonodo. A região supraclavicular direita drena o mediastino, pulmões e esôfago, enquanto a esquerda (nódulo de Virchow) drena o abdome via ducto torácico. A investigação inicial deve incluir, além do hemograma, um RX de tórax para avaliar alargamento de mediastino e, frequentemente, a biópsia excisional do linfonodo mais suspeito, que é o padrão-ouro diagnóstico.
Diferente das cadeias cervicais anteriores ou submandibulares, que frequentemente drenam infecções de vias aéreas superiores comuns na infância, a região supraclavicular não possui drenagem linfática superficial de rotina para processos infecciosos benignos. Linfonodos palpáveis nessa localização estão classicamente associados a processos malignos que drenam do mediastino ou abdome. Em pediatria, a presença de um linfonodo supraclavicular, mesmo que pequeno e indolor, tem um valor preditivo positivo para malignidade (como Linfoma de Hodgkin ou metástases de Neuroblastoma) superior a 90%, exigindo biópsia ou investigação por imagem imediata.
A diferenciação baseia-se na história clínica e características físicas. Adenomegalias benignas (geralmente reacionais a infecções) costumam ser agudas, dolorosas, móveis, de consistência elástica e localizadas em cadeias cervicais superiores. Sinais de alerta para malignidade incluem: duração superior a 4 semanas, localização supraclavicular ou cervical posterior, consistência endurecida ou pétrea, aderência a planos profundos, ausência de sinais inflamatórios e presença de sintomas sistêmicos (febre persistente, perda de peso, sudorese noturna). O tamanho superior a 2 cm e a presença de massas mediastinais ao RX de tórax também são fortes indicadores de neoplasia.
A atipia linfocitária no hemograma sugere uma resposta imune vigorosa, comum em infecções virais como a Mononucleose Infecciosa (EBV) ou Citomegalovírus. No entanto, no contexto desta paciente, a atipia pode ser um fator de confusão. Embora a febre e a adenomegalia cervical bilateral possam sugerir uma etiologia viral, a persistência do quadro por três semanas e, crucialmente, a presença do nódulo supraclavicular, sobrepõem-se aos achados laboratoriais. O médico não deve ser confortado por um hemograma 'sugestivo de virose' quando há sinais físicos de alta suspeição para malignidade.
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