Santa Casa de Maceió (AL) — Prova 2024
Paciente feminina, 19 anos, trazida pela mãe com queixas de “dor nas costas há 30 dias”. Relata dor torácica posterior há aproximadamente 30 dias, inespecífica, sem relação com atividades físicas, progressiva, associada à dispneia, tosse seca e febre. Já usou três ciclos de antibióticos diferentes para pneumonia, sem melhora. Relata perda ponderal de 8kg no período. Ao exame físico: descorada, hidratada, taquipneica, anictérica, acianótica, febril. Bulhas cardíacas rítmicas, normocárdicas, sem sopros audíveis. Murmúrio vesicular abolido à direita, presente à esquerda e difuso, sem ruídos. Linfonodomegalia cervical palpável bilateral, atípicas, com uma lesão maior na região supraclavicular esquerda, medindo 4 centímetros, indolor, móvel. É submetida à radiografia e tomografia de tórax abaixo. A principal hipótese diagnóstica é:
Jovem com sintomas B, linfonodomegalia, massa mediastinal e pneumonia refratária → Linfoma linfoblástico.
Em uma paciente jovem com sintomas constitucionais (febre, perda ponderal), linfonodomegalia persistente (especialmente supraclavicular) e sintomas respiratórios que não respondem a múltiplos ciclos de antibióticos para pneumonia, a principal hipótese diagnóstica é uma neoplasia hematológica, como o linfoma. O linfoma linfoblástico frequentemente se apresenta com massa mediastinal anterior e derrame pleural.
O linfoma linfoblástico é um subtipo agressivo de linfoma não Hodgkin, mais comum em crianças e adolescentes, que se origina de precursores de linfócitos T ou B. Clinicamente, pode se apresentar com uma massa mediastinal anterior volumosa, levando a sintomas compressivos como dispneia, tosse e dor torácica. A presença de sintomas B (febre, perda ponderal, sudorese noturna) e linfonodomegalia periférica, especialmente na região cervical ou supraclavicular, são achados comuns e altamente sugestivos. O diagnóstico diferencial de uma massa mediastinal em um paciente jovem é amplo, mas a falha de resposta a múltiplos ciclos de antibióticos para uma suposta pneumonia é um sinal de alerta crucial para uma etiologia não infecciosa, como uma neoplasia. A radiografia e a tomografia de tórax são essenciais para caracterizar a massa, avaliar sua extensão e a presença de derrame pleural, que é comum em linfomas mediastinais. O murmúrio vesicular abolido à direita, como descrito no caso, pode indicar um derrame pleural significativo ou atelectasia por compressão. A confirmação diagnóstica requer biópsia da massa ou de um linfonodo acometido para análise histopatológica e imunofenotipagem. O tratamento do linfoma linfoblástico é intensivo, baseado em quimioterapia combinada, e o prognóstico depende do estágio da doença, subtipo e resposta inicial ao tratamento. A suspeita precoce e a investigação adequada são fundamentais para um manejo eficaz e melhores desfechos para esses pacientes.
Os 'sintomas B' incluem febre inexplicada (>38°C), sudorese noturna profusa e perda de peso inexplicada (>10% do peso corporal em 6 meses). Eles são importantes porque indicam atividade sistêmica da doença e são critérios de estadiamento e prognóstico em linfomas.
A linfonodomegalia supraclavicular, especialmente a esquerda (nódulo de Virchow), é altamente sugestiva de malignidade, frequentemente associada a neoplasias torácicas ou abdominais, incluindo linfomas, e requer investigação imediata.
A diferenciação envolve a avaliação da resposta ao tratamento antibiótico, a presença de sintomas B, linfonodomegalia e achados de imagem. Pneumonias refratárias que não melhoram com múltiplos ATB e apresentam massa mediastinal ou derrame pleural persistente devem levantar a suspeita de malignidade, exigindo biópsia para diagnóstico definitivo.
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