INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2021
Um homem de 27 anos de idade, homoafetivo, com atividade sexual ativa e passiva com múltiplos parceiros, ocasionalmente sem uso de preservativo, procura a Unidade Básica de Saúde com quadro arrastado de dor anorretal e tenesmo retal, associado à descarga anal mucopio-sanguinolenta, além de febre, calafrios, cefaleia, mal-estar, mialgias e 'íngua' à direita. Segundo informa, o quadro iniciou-se há cerca de 7 dias. Nega infecções sexualmente transmissíveis recentes, tendo sua última relação sexual não protegida ocorrida 4 semanas antes. Nega ter observado qualquer lesão ulcerada genital ou anal no período. Suas vacinações estão em dia, mas nunca recebeu vacina contra o HPV. Ao exame físico, o paciente se apresenta em regular estado geral, febril, com presença de adenopatia inguinal supurativa unilateral, à direita, dando saída a secreção purulenta por diversos tratos fistulosos locais; os linfonodos são grandes, localizados acima e abaixo do ligamento inguinal de Poupard, sendo recobertos por pele inflamada, fina e fixa aos planos profundos. Anuscopia revela a saída de secreção piossanguinolenta local, com mucosa hiperemiada, sem úlceras locais, sendo o toque retal muito doloroso. É procedida punção de um linfonodo inguinal flutuante, sendo o material aspirado encaminhado para coloração pelo Gram e pesquisa em campo escuro, que posteriormente não mostraram a presença de bacilos Gram-negativos agrupados em correntes (tipo 'cardume de peixe'), nem Treponema pallidum. Medicado com sintomáticos, o paciente retorna duas semanas após para saber os resultados, quando se queixa de ter surgido dificuldade para evacuar, exigindo muito esforço. Ao toque retal, é palpado um estreitamento concêntrico a cerca de 5 cm da margem anal. A melhor hipótese diagnóstica para o caso e uma forma através da qual, se disponível, poderia ser feito o diagnóstico definitivo de tal condição são
LGV: proctocolite, adenopatia inguinal supurativa (sinal do sulco), estreitamento retal + NAAT para Chlamydia trachomatis L1-L3.
O quadro clínico de proctocolite, adenopatia inguinal supurativa com múltiplos tratos fistulosos (sinal do sulco), e posterior estreitamento retal em um homem homoafetivo com múltiplos parceiros é altamente sugestivo de Linfogranuloma Venéreo (LGV). O diagnóstico definitivo é feito pela pesquisa de Chlamydia trachomatis (sorovares L1, L2 ou L3) por teste de amplificação de ácidos nucleicos (NAAT) no material da lesão ou linfonodo.
O Linfogranuloma Venéreo (LGV) é uma infecção sexualmente transmissível (IST) causada por sorovares específicos (L1, L2, L3) de Chlamydia trachomatis. É mais prevalente em homens que fazem sexo com homens e pode apresentar-se com uma variedade de manifestações clínicas, desde lesões genitais transitórias até síndromes anogenitais graves. A importância do LGV reside na sua capacidade de causar danos teciduais significativos e complicações crônicas se não tratado adequadamente. A fisiopatologia envolve a infecção dos linfonodos regionais, levando a uma linfadenite supurativa. O quadro clínico pode incluir proctocolite (dor anorretal, tenesmo, descarga mucopio-sanguinolenta), adenopatia inguinal dolorosa com formação de bubões e fístulas (sinal do sulco). A evolução para estreitamento retal é uma complicação tardia grave. O diagnóstico diferencial é amplo e inclui outras ISTs como sífilis, cancro mole e herpes genital, além de condições não infecciosas. O diagnóstico definitivo é realizado pela detecção do DNA de Chlamydia trachomatis (sorovares L1-L3) por testes de amplificação de ácidos nucleicos (NAAT) em amostras de lesões, bubões ou secreções. O tratamento é feito com antibióticos, sendo a doxiciclina a primeira escolha. Residentes devem estar cientes da apresentação atípica do LGV, especialmente em locais extragenitais, e da importância de uma abordagem diagnóstica e terapêutica rápida para evitar sequelas.
O LGV classicamente apresenta três fases: uma lesão primária transitória (úlcera ou pápula), seguida por linfadenopatia regional (bubões) e, em casos não tratados, pode evoluir para síndromes anogenitais crônicas, como proctocolite e estreitamento retal.
O sinal do sulco é uma característica da linfadenopatia inguinal no LGV, onde os linfonodos aumentados e supurativos são palpáveis tanto acima quanto abaixo do ligamento inguinal de Poupart, criando uma depressão ou 'sulco' entre eles.
O tratamento de escolha para o LGV é a doxiciclina oral por 21 dias. Alternativas incluem eritromicina. O tratamento precoce é importante para prevenir complicações como fístulas e estreitamentos.
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