UFPA/HUJBB - Hospital Universitário João de Barros Barreto - Belém (PA) — Prova 2023
Médico atende uma criança de 8 anos com queixa de dor lombar de forte intensidade, associada à artrite muito dolorosa em joelhos e dor em região anterior da tíbia, há 3 dias. Ao exame físico, apresenta palidez leve, ausência de adenomegalias, auscultas cardíaca e pulmonar sem alterações, abdômen sem massas ou visceromegalias palpáveis. Ela refere que a dor não melhora com analgésicos comuns e tem atrapalhado suas atividades diárias e o sono. A medicação contraindicada neste caso é
Dor óssea/articular intensa em criança + palidez → Investigar malignidade. Corticosteroide contraindicado antes do diagnóstico.
Apresentação de dor óssea e articular intensa, sem melhora com analgésicos comuns, associada a palidez em uma criança, levanta forte suspeita de malignidade hematológica (ex: leucemia). Nestes casos, a administração de corticosteroides (como dexametasona) é contraindicada antes do diagnóstico definitivo, pois pode mascarar o quadro e dificultar a análise da medula óssea.
A dor musculoesquelética em crianças é uma queixa comum, mas em alguns casos, pode ser um sintoma de uma condição subjacente grave, como malignidades hematológicas (ex: leucemia). A apresentação de dor lombar, artrite em joelhos e dor em tíbia anterior, associada a palidez e refratariedade a analgésicos comuns, deve levantar um alto índice de suspeita para leucemia pediátrica. A dor óssea na leucemia é causada pela infiltração das células malignas na medula óssea e no periósteo. Nesse cenário, a conduta diagnóstica é crítica. A administração de corticosteroides, como a dexametasona, é estritamente contraindicada antes de se obter um diagnóstico definitivo, especialmente por meio de biópsia e aspirado de medula óssea. Os corticosteroides são parte do regime quimioterápico para leucemias e podem induzir uma remissão parcial da doença, mascarando o diagnóstico e dificultando a classificação histopatológica e citogenética, o que pode impactar negativamente o planejamento terapêutico e o prognóstico. Para o residente, é fundamental reconhecer os 'red flags' em crianças com dor musculoesquelética e priorizar a investigação etiológica antes de iniciar tratamentos que possam interferir no diagnóstico. O manejo da dor deve ser feito com analgésicos que não comprometam a avaliação diagnóstica, enquanto se aguarda a elucidação da causa subjacente.
Sinais de alerta incluem dor persistente e progressiva, dor noturna, dor que acorda a criança, dor não responsiva a analgésicos comuns, dor associada a sintomas sistêmicos (febre, perda de peso, palidez, fadiga, adenomegalias, visceromegalias) e dor em múltiplos locais ou articulações.
A dexametasona, um corticosteroide, pode induzir a lise de células leucêmicas, levando a uma remissão parcial e dificultando a identificação das células malignas na medula óssea ou no sangue periférico, o que pode atrasar ou comprometer o diagnóstico preciso da leucemia.
A abordagem inicial deve incluir uma história clínica detalhada, exame físico completo, hemograma completo com diferencial, esfregaço de sangue periférico, e, se a suspeita persistir, biópsia e aspirado de medula óssea para diagnóstico definitivo antes de qualquer tratamento que possa mascarar a doença.
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