TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2022
Homem de 69 anos de idade, apresenta em exame de rotina linfocitose isolada de 76.000 células/mm’, sem alterações de série vermelha, plaquetas 200.000/mm³. O paciente encontrase assintomático e não há alterações ao exame físico. A hipótese mais provável e a conduta diagnóstica adequada para este primeiro momento da avaliação são, respectivamente:
Linfocitose isolada > 5.000 em idoso assintomático → Imunofenotipagem de sangue periférico (LLC).
A LLC é a leucemia mais comum em adultos, diagnosticada pela presença de linfocitose B monoclonal persistente (> 5.000/mm³) com fenótipo característico na citometria de fluxo.
A Leucemia Linfocítica Crônica (LLC) é uma neoplasia de linfócitos B maduros que se acumulam no sangue, medula óssea e tecidos linfoides. É tipicamente uma doença de idosos, com mediana de idade ao diagnóstico em torno de 70 anos. A apresentação clínica é frequentemente incidental, descoberta em hemogramas de rotina que revelam linfocitose absoluta sem outras citopenias, como no caso do paciente de 69 anos. Fisiopatologicamente, a LLC resulta da proliferação e, principalmente, da falha na apoptose de clones de linfócitos B. O estadiamento clínico é realizado pelos sistemas de Rai ou Binet, que se baseiam na presença de linfonodomegalia, organomegalias e citopenias. O manejo inicial foca na observação clínica, reservando a quimioterapia ou terapias alvo para casos sintomáticos ou em progressão. O prognóstico é variável, dependendo de fatores citogenéticos e moleculares.
O diagnóstico de Leucemia Linfocítica Crônica (LLC) requer a presença de pelo menos 5.000 linfócitos B clonais por microlitro no sangue periférico por um período mínimo de 3 meses. A morfologia típica mostra linfócitos pequenos e maduros com manchas de Gumprecht (sombras de Klein). A confirmação é feita obrigatoriamente pela imunofenotipagem (citometria de fluxo), que identifica o fenótipo característico: expressão de CD19, CD20 (fraco), CD5, CD23 e restrição de cadeia leve (kappa ou lambda). A biópsia de medula óssea não é necessária para o diagnóstico inicial, sendo reservada para casos de citopenias inexplicadas ou antes de iniciar tratamento.
A maioria dos pacientes com LLC é assintomática ao diagnóstico e deve ser acompanhada pela estratégia 'watch and wait'. O tratamento é indicado apenas se houver evidência de progressão da doença (critérios do iWCLL), como: insuficiência medular progressiva (anemia ou trombocitopenia), esplenomegalia massiva ou progressiva (>6cm abaixo do rebordo costal), linfonodomegalia volumosa (>10cm), linfocitose progressiva (aumento >50% em 2 meses ou tempo de duplicação <6 meses) ou sintomas constitucionais significativos (perda de peso >10%, febre sem infecção, sudorese noturna ou fadiga extrema).
A imunofenotipagem por citometria de fluxo é o exame definitivo para diferenciar a LLC de outras desordens linfoproliferativas crônicas, como o Linfoma de Células do Manto. Na LLC, os linfócitos B expressam CD5 e CD23 simultaneamente, o que é patognomônico. Além do diagnóstico, a citometria pode ajudar na estratificação de risco através da expressão de marcadores como CD38 e ZAP-70, embora testes genéticos (FISH para del17p e mutação TP53) sejam mais determinantes para a escolha terapêutica atual, especialmente com o uso de inibidores de BTK e venetoclax.
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