Reparo de Lesão Biliar com Dreno de Kehr: Indicações

AMRIGS - Associação Médica do Rio Grande do Sul — Prova 2025

Enunciado

Considerando uma lesão de vias biliares identificada no momento intraoperatório de uma colecistectomia videolaparoscópica, qual pode ser reparada satisfatoriamente através do posicionamento de um dreno de Kehr através da lesão?

Alternativas

1. A) Ducto de 5 mm, causada por eletrocautério no modo corte, acometendo 30% da circunferência da parede.
2. B) Ducto de 2.5 mm, causado por eletrocautério no modo coagulação, acometendo 20% da circunferência da parede.
3. C) Ducto de 3.5 mm, causado por tesoura, acometendo 45% da circunferência da parede.
4. D) Ducto de 5.5 mm, causado por tesoura, acometendo 60% da circunferência da parede.

Pérola Clínica

Lesão biliar parcial (<50%) + ducto >3mm + corte nítido (tesoura) → Dreno de Kehr.

Resumo-Chave

O dreno de Kehr é indicado para lesões parciais e limpas da via biliar principal, agindo como molde e descompressor para evitar estenoses e fístulas.

Contexto Educacional

As lesões iatrogênicas das vias biliares são complicações temidas da colecistectomia videolaparoscópica. A identificação precoce (intraoperatória) é o fator mais importante para o prognóstico. Quando a lesão é parcial e causada por trauma cortante, a sutura primária com fios absorvíveis de absorção lenta, protegida por um dreno de Kehr exteriorizado por uma coledocotomia separada, é uma opção técnica válida. Entretanto, se a lesão for extensa ou houver perda de tecido, a tentativa de reparo primário pode resultar em tensão excessiva e estenose isquêmica. Nesses casos, ou em lesões térmicas significativas, a conduta padrão é a derivação biliodigestiva. O cirurgião deve ter baixo limiar para solicitar ajuda de um especialista em vias biliares ao identificar o acidente.

Perguntas Frequentes

Quais os critérios para usar o dreno de Kehr em lesões biliares?

O uso do dreno de Kehr (dreno em T) para o reparo de lesões iatrogênicas da via biliar principal exige critérios rigorosos: a lesão deve ser identificada no intraoperatório, deve ser parcial (acometendo preferencialmente menos de 50% da circunferência do ducto), o ducto deve ter um calibre adequado (geralmente > 3-4 mm) e a lesão deve ser de natureza mecânica (corte por tesoura ou bisturi frio) em vez de térmica. Lesões térmicas causam isquemia e necrose tecidual tardia, o que contraindica a sutura primária sobre o dreno devido ao alto risco de deiscência e estenose.

Por que a lesão por eletrocautério é mais difícil de tratar?

As lesões causadas por eletrocautério (térmicas) são mais complexas porque o dano tecidual se estende além da área visível da lesão. O calor provoca isquemia da microvasculatura do ducto biliar, que já é precária (suprida pelas artérias de 3 e 9 horas). Isso resulta em necrose tardia e fibrose extensa. Portanto, uma lesão térmica aparentemente pequena pode evoluir para uma estenose longa e severa, exigindo geralmente uma anastomose biliodigestiva (como a hepaticojejunostomia em Y de Roux) em vez de um reparo primário simples.

Qual a função do dreno de Kehr no reparo biliar?

O dreno de Kehr desempenha três funções principais no reparo biliar: 1) Atua como um molde (stent interno) para garantir que a luz do ducto permaneça pérvia durante o processo de cicatrização; 2) Permite a descompressão da árvore biliar, reduzindo a pressão sobre a linha de sutura e minimizando o risco de fístulas biliares; 3) Fornece um acesso para a realização de colangiografias pós-operatórias, permitindo avaliar a integridade do reparo e a patência da via biliar antes de sua retirada.

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